ISQUEMIA CRÍTICA DA EXTREMIDADE

• É fundamental a realización de exercicio físico, camiñar, xa que está demostrada a utilidade de programas de exercicio dirixido como parte fundamental do tratamento. É decisivo nos casos de ICE conseguir unha adecuada recuperación funcional.

• Suspensión do consumo de tabaco con recomendacións repetidas, sesións de grupo e substitución de nicotina. Pódese engadir bupropion cuxa asociación consegue maiores taxas de abandono.

• Dieta, control de peso e exercicio.

• Control lipídico: redución do colesterol total e do LDL < 100 mg / dl ou < 70 mg / dl en pacientes que asocian lesión vascular noutras localizacións (por exemplo, coronarias). É precisa a redución de triglicéridos e elevar as concentracións de colesterol HDL. Emprego de estatinas.

• Prevención, diagnóstico e tratamento da diabetes: o obxectivo do tratamento será conseguir cifras de hemoglobina glicosilada inferiores ao 7,0 %.

• Prevención, diagnóstico e tratamento da hipertensión arterial: o obxectivo é manter cifras tensionais por baixo de 140 / 90 mm de Hg e en casos de diabetes mellitus (DM) ou insuficiencia renal menor de 130 / 70 mm Hg.

 

• Técnicas de cirurxía aberta múltiples: endarterectomía para repermeabilizar, se se consegue, o segmento arterial estenótico / ocluído; enxertos venosos (autólogos) ou enxertos heterólogos cuxo obxectivo é realizar unha derivación que exceda a obstrución.

• Cirurxía endovascular: tratamento mediante arteriografía percutánea.

 

Amputación:

• Amputación menor. Con certa frecuencia é necesario asociar este tipo de procedementos ao tratamento revascularizador.

• Amputación mayor. Nos pacientes con ICE e úlceras nos que non é viable a revascularización, recoméndase indicar a amputación electiva. A decisión de amputar, así como o nivel de amputación, terá en consideración o potencial de cicatrización, a posible rehabilitación e a restauración da calidade de vida do enfermo e da familia.

• Naqueles casos en que o estado xeral do paciente, así como o prognóstico postoperatorio e a esperanza de vida esperables son valorados como extremos, considerarase o tratamento paliativo.

 

TRATAMENTO CIRÚRXICO 

 

Revascularización: o tratamento cirúrxico de revascularización da extremidade e o

tratamento de elección en todos os casos de úlceras de etioloxía isquémica. A estratexia

e técnica cirúrxica que se vaia realizar deben estar baseadas na morfoloxía da

lesión, a extensión do sector afectado, o estado xeral do paciente e as habilidades e

experiencia do equipo cirúrxico. Contamos con varias técnicas:

• Técnicas de cirurxía aberta diversas: endarterectomía para repermeabilizar, se

se consegue, o segmento arterial estenótico/ocluido; enxertos venosos (autólogos)

ou enxertos heterólogos cuxo obxectivo e realizar un by-pass que evite

a obstrución.

• Cirurxía endovascular: tratamento mediante cateterismo arterial percutáneo

(arteriografía).

Amputación:

• Amputación menor. Con certa frecuencia é necesario asociar este tipo de

procedementos ao tratamento de revascularización.

• Amputación maior. En pacientes con ICE e úlceras nos que a revascularización

non é factible, recoméndase indicar a amputación electiva da extremidade. A

decisión de amputar, así como o nivel de amputación, terá en conta o potencial

de cicatrización, a posible rehabilitación e a restauración da calidade de

vida do enfermo e da familia.

Naqueles casos nos que o estado xeral do paciente, así como o prognóstico postoperatorio

e a esperanza de vida esperada se valoren como extremos, terase en conta o tratamento paliativo.

​

​​

TRATAMENTO DAS ÚLCERAS ISQUÉMICAS DA EXTREMIDADE INFERIOR

O manexo debe ser individualizado e baseado nunha valoración integral do paciente, da extremidade e dos signos da ferida (leito, exsudado, cheiro, profundidade, tecido necrótico, bordos, pel periulceral) e ben que siga os principios para o tratamento das feridas crónicas e os da curación en ambiente húmido, presenta certas peculiaridades en relación coa fase evolutiva do proceso isquémico de base:

ANTES DA REVASCULARIZACIÓN

• Recoméndase un tratamento conservador. Ata que a extremidade non estea aceptablemente revascularizada, a cura será seca. O obxectivo é manter a ferida limpa e seca e evitar a colonización bacteriana, se aínda non se produciu. Isto evita a maceración e o risco de sobreinfección.

• ​Nesta situación, os antisépticos tópicos poden desempeñar un papel importante. Como inconveniente, non teñen actividade selectiva xa que eliminan todo tipo de xermes
• A vendaxe compresiva nesta fase estaría contraindicada.

DESPOIS DA REVASCULARIZACIÓN

• ​En xeral, non se recomenda o uso de antisépticos en feridas isquémicas non infectadas ou non colonizadas.
• ​A retirada dos apósitos debe facerse humedecendo con soro salino para aliviar a dor, previr o sangrado e o dano no tecido perilesional durante os cambios de apósito.64
• ​Lavado con auga potable ou con soro fisiolóxico cunha presión que permita o arrastre dos residuos e non dane o tecido de granulación (unha opción sería utilizar unha xeringa de 20 ml cunha agulla ou catéter de 0,9 mm)
• ​Unha vez revascularizada, poderíase eliminar o tecido desvitalizado mediante un desbridamento cortante, encimático ou autolítico, seguindo de preto con supervisión ou indicacións de cirurxía vascular xa que algunhas delas poderían non ser tributarias de desbridamento por revascularización subóptima O desbridamento osmótico ou a terapia larvaria tamén poden ser útiles.
• ​A presenza de dor, olor, exsudado abundante ou atraso inxustificado na cicatrización pode indicar colonización ou signos que suxiran infección asociada e que deben ser tratados con apósitos bactericidas axeitados.
• Se se sospeita de infección, é recomendable realizar un cultivo e un antibiograma.
• ​En xeral, recoméndase a cura nun ambiente húmido cando se consiga unha revascularización suficiente. A elección do apósito farase en función do tipo de tecido, exsudado, localización, pel perilesional e facilidade de colocación e retirada. O obxectivo é favorecer a proliferación do tecido de granulación e a súa epitelización
• Hidratación da pel periulceral, ácidos graxos hiperosixenados en emulsión.
• ​Nas úlceras plantares e interdixitais e nas relacionadas co rozamento recoméndase o uso de dispositivos de descarga e protección.
• ​Vendaxes non compresivas. En casos moi seleccionados con edema de reperfusión-revascularización despois da restauración do fluxo arterial distal mal controlado ou gran severidade, poderíase aplicar unha venda suave ou utilizarse unha media de compresión máxima de 10-20 mmHg.64 Estes vendaxes só deben ser realizadas por mans expertas e nunca cando o enxerto se localice no tecido celular subcutáneo xa que podería comprimirse.
• ​En caso de celulite, osteomielite ou linfanxite (é dicir, en casos de infección activa), recoméndase o uso de antibióticos sistémicos.
• Para previr a aparición ou reaparición de úlceras isquémicas arteriais débese actuar sobre os factores de risco vascular en todas as franxas de idade (non fumar, control de lípidos, exercicio, dieta...)