DEFINICIÓN
Se identifica con el nombre propio del autor español Fernando Martorell, que en 1945 describe estas heridas por primera vez como úlceras supramaleolares por arteriolitis en grandes hipertensas.
La presentación clínica es muy característica: úlceras superficiales, necróticas, tienden a extenderse, con frecuencia son bilaterales, extremadamente dolorosas, con bordes irregulares e hiperémicos.
Típicamente se localizan en la región supramaleolar anterolateral de la pierna o del tendón de Aquiles.
Están asociadas la hipertensión arterial (HTA) mal controlada de forma persistente en pacientes con pulsos distais perceptibles; la diabetes está presente en alrededor del 60% de los pacientes. Con frecuencia están infradiagnosticadas.
EPIDEMIOLOGIA
Aunque es una causa poco frecuente de úlceras en extremidades inferiores, no son raras.
Afectan la pacientes desde los 40 a los 85 años de edad, con deficiente control de su hipertensión arterial de larga evolución. Representan del 3 al 4 % de las úlceras de la extremidad inferior. Su prevalencia varía entre el 0,5 y el 1 % de las úlceras de la extremidad inferior y su incidencia de cuatro la seis nuevos casos por 1.000 habitantes y año. La prevalencia e incidencia aumenta en el sexo femenino, especialmente en las mujeres con HTA de más de 25 años de evolución. En este grupo de edad y patología, la prevalencia es del 15 al 18 % y el incidente de 20 a 25 nuevos casos por 1.000 habitantes y año. También es mayor a prevalencia en el sexo femenino en mayores de 65 años.
ETIOPATOXENIA
En este tipo de úlcera destaca la lesión arteriolar. La presencia de un patrón histopatolóxico consistente en la hipertrofia uniforme de las arteríolas y su obstrucción por acúmulos de fibrina, con hipertrofia nuclear en las células del endotelio y hiperplasia basal (en concordancia con los signos clínicos y presencia de HTA) deben considerarse cómo específicos de la úlcera de etioloxía hipertensiva arterial. La reducción de la perfusión de los tejidos lleva la isquemia local y formación de la úlcera. La úlcera empieza como una mancha roja que se vuelve cianótica, formándose una úlcera dolorosa con lecho de la herida isquémico.
DIAGNÓSTICO
Debido a su baja incidencias y prevalencia, se puede confundir fácilmente con otros tipos de úlceras. El diagnóstico está basado en la localización típica y en las características clínicas: úlceras necróticas y dolorosas que tienden a deteriorarse progresivamente, asociadas la hipertensión arterial de larga evolución y historia de diabetes. La hipertensión (y a menudo la diabetes), los signos locales y la arterioloesclerosis subcutánea demostrada histologicamente son preceptivos para realizar el diagnóstico.
El perfil del paciente afecto es mujer, con HTA de larga evolución (más de 10 años) y de edad superior a 55 años con lesiones muy dolorosas, localizadas en el tercio distal de la pierna cara externa y supramaleolar, bordes planos, irregulares e hiperémicos, con fondo con fibrina y piel perilesional indemne o con infartos cutáneos. Es frecuente que asiente sobre zonas de infarto tisular. El dolor no mejora con el descenso de la extremidad sino que se agrava y es de difícil control.
Generalmente no está asociada la arteriopatía periférica y, por lo tanto, presenta pulsos distais. En caso de que no los presentara, el Índice Tobillo/Brazo será superior a 0,75, umbral por enzima del cual se descartaría la etiología isquémica arterial de la dicha lesión.
DIRETRICES GENERALES DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
La prevención primaria consistiría en un buen control de la hipertensión arterial tanto mediante estilos de vida saludable como de los propios factores de riesgo de la HTA (obesidad, sedentarismo etc.). La prevención terciaria está fundada en el control de la presión arterial, peso, diabetes, ejercicio físico, adherencia al tratamiento, cuidados adecuados de la herida.
El tratamiento de la úlcera de Martorell se basa en el control de la hipertensión (aunque un control adecuado de la tensión arterial por sí sólo no parece revertir estas lesiones), el cuidado local de la herida y el control del dolor.
La terapia sobre la úlcera no puede ser distinta de la de las úlceras isquémicas descritas previamente.
Este tratamiento incluye el desbridamento de la herida, el control de la carga bacteriana, la gestión del exudado y el cuidado de los bordes y piel perilesional siguiendo los principios de la cura en ambiente húmedo. En casos de heridas de grande extensión estaría indicado el injerto cutáneo. No hay evidencias suficientes para recomendar el tratamiento con becaplermina gel (factor de crecimiento plaquetario) sobre la atención habitual con hidrogel.
La simpatectomía lumbar se demostró útil para el tratamiento del dolor, no así para la curación de la úlcera. Por lo tanto, podría considerarse como opción terapéutica en aquellos casos en que el tratamiento médico no consiga un control adecuado del dolor. El tratamento revascularizador no está indicado en el caso de la úlcera hipertensiva.