.........................
DEFINICIÓN
Identifícase co nome propio do autor español Fernando Martorell, que en 1945 describe estas feridas por primeira vez como “úlceras supramaleolares por arteriolite en grandes hipertensas”.
A presentación clínica é moi característica: úlceras superficiais, necróticas, tenden a estenderse, con frecuencia son bilaterais, extremadamente dolorosas, con bordos irregulares e hiperémicos.
Tipicamente localízanse na rexión supramaleolar anterolateral da perna ou do tendón de Aquiles.
Están asociadas a hipertensión arterial (HTA) mal controlada de forma persistente en pacientes
con pulsos distais perceptibles; a diabetes está presente en arredor do 60% dos pacientes. Con frecuencia están infradiagnosticadas.
EPIDEMIOLOXIA
Aínda que é unha causa pouco frecuente de úlceras en extremidades inferiores, non son raras.
Afectan a pacientes desde os 40 aos 85 anos de idade, con deficiente control da súa hipertensión arterial de longa evolución. Representan do 3 ao 4 % das úlceras da extremidade inferior. A súa prevalencia varía entre o 0,5 e o 1 % das úlceras da extremidade inferior e a súa incidencia de catro a seis novos casos por 1.000 habitantes e ano. A prevalencia e incidencia aumenta no sexo feminino, especialmente nas mulleres con HTA de máis de 25 anos de evolución. Neste grupo de idade e patoloxía, a prevalencia é do 15 ao 18 % e a incidencia de 20 a 25 novos casos por 1.000 habitantes e ano. Tamén é maior a prevalencia no sexo feminino en maiores de 65 anos.
ETIOPATOXENIA
Neste tipo de úlcera destaca a lesión arteriolar. A presenza dun patrón histopatolóxico consistente na hipertrofia uniforme das arteríolas e a súa obstrución por acúmulos de fibrina, con hipertrofia nuclear nas células do endotelio e hiperplasia basal (en concordancia cos signos clínicos e presenza de HTA) deben considerarse como específicos da úlcera de etioloxía hipertensiva arterial. A redución da perfusión dos tecidos leva a isquemia local e formación da úlcera. A úlcera empeza como unha mancha vermella que se volve cianótica, formándose unha úlcera dolorosa con leito da ferida isquémico.
DIAGNÓSTICO
Debido á súa baixa incidencia e prevalencia, pódese confundir facilmente con outros tipos de úlceras. O diagnóstico está baseado na localización típica e nas características clínicas: úlceras necróticas e dolorosas que tenden a deteriorarse progresivamente, asociadas a hipertensión arterial de longa evolución e historia de diabetes. A hipertensión (e a miúdo a diabetes), os signos locais e a arterioloesclerose subcutánea demostrada histoloxicamente son preceptivos para realizar o diagnóstico.
O perfil do paciente afecto é muller, con HTA de longa evolución (máis de 10 anos) e de idade superior a 55 anos con lesións moi dolorosas, localizadas no terzo distal da perna cara externa e supramaleolar, bordos planos, irregulares e hiperémicos, con fondo con fibrina e pel perilesional indemne ou con infartos cutáneos. É frecuente que asente sobre zonas de infarto tisular. A dor non mellora co descenso da extremidade senón que se agrava e é de difícil control.
Xeralmente non está asociada a arteriopatía periférica e, polo tanto, presenta pulsos distais. No caso de que non os presentase, o Índice Nocello/Brazo será superior a 0,75, limiar por encima do cal se descartaría a etioloxía isquémica arterial da devandita lesión.
DIRETRICES XERAIS DE PREVENCIÓN E TRATAMENTO
A prevención primaria consistiría nun bo control da hipertensión arterial tanto mediante estilos de vida saudable como dos propios factores de risco da HTA (obesidade, sedentarismo etc.). A prevención terciaria está fundada no control da presión arterial, peso, diabetes, exercicio físico, adherencia ao tratamento, coidados adecuados da ferida.
O tratamento da úlcera de Martorell baséase no control da hipertensión (aínda que un control adecuado da tensión arterial por si só non parece reverter estas lesións), o coidado local da ferida e o control da dor.
A terapia sobre a úlcera non pode ser distinta da das úlceras isquémicas descritas previamente.
Este tratamento inclúe o desbridamento da ferida, o control da carga bacteriana, a xestión do exsudado e o coidado dos bordos e pel perilesional seguindo os principios da cura en ambiente húmido. En casos de feridas de grande extensión estaría indicado o enxerto cutáneo. Non hai evidencias suficientes para recomendar o tratamento con becaplermina xel (factor de crecemento plaquetario) sobre a atención habitual con hidroxel.
A simpatectomía lumbar demostrouse útil para o tratamento da dor, non así para a curación da úlcera. Polo tanto, podería considerarse como opción terapéutica naqueles casos en que o tratamento médico non consiga un control adecuado da dor. O tratamento revascularizador non está indicado no caso da úlcera hipertensiva.