1. Neoplasias cutáneas primarias
En estos pacientes el tratamiento estará dirigido, siempre que sea posible, a la extirpación completa del tumor con intención curativa, salvo en aquellos casos en los que clínica o radiologicamente se evidencie diseminación a distancia (principalmente melanoma, carcinoma epidermoide en estadios locales avanzados o carcinoma de células de Merkel).
El tratamiento quirúrgico sigue siendo el gold standard en términos de resultados clínicos. Los objetivos son, por este orden: la resección completa del tumor con bordes quirúrgicos libres de neoplasia, la preservación de la funcionalidad (especial importancia en tumores localizados en zona periocular, perioral, pirámide nasal..) y por último la obtención de un bueno resultado estético.
El defecto quirúrgico resultante de la extirpación puede cerrarse de forma directa aproximando los bordes y suturando, pero en aquellos casos en los que esto no es posible (ya sea por el tamaño o localización del defecto), puede recurrirse a la realización de colgajos cutáneos (reconstrucción mediante la movilización de piel adyacente al defecto que mantiene la aportación vascular a través de un pedículo propio) o de injertos cutáneos (uso de piel de otras zonas corporales para recubrir el defecto).
En ciertos casos (carcinomas basocelulares superficiales o carcinomas epidermoides in situ) puede también recurrirse a técnicas no quirúrgicas, ya sea mediante destrucción local (crioterapia o electrocoagulación) o mediante lo uso de tratamientos tópicos inmunomoduladores (imiquimod) o terapia fotodinámica (empleo de luz visible combinada con la aplicación tópica de cremas fotosensibilizantes para lograr la destrucción de las células tumorales mediante la producción de radicales libres).
En aquellas neoplasias cutáneas primarias en las que, por su estadio local avanzado o por la presencia de metástasis a distancia, no sea posible un tratamiento curativo, el tratamiento se realizará con fines paliativos, de soporte y manejo de las complicaciones secundarias (dolor, sangrado, infección, mal olor..), y por lo tanto, en general, se pueden aplicar los mismos principios de tratamiento que a las lesiones cutáneas neoplásicas secundarias.
2. Neoplasias cutáneas secundarias
Ante lesiones neoplásicas secundarias (metastásicas y por contigüidad) hay que establecer cuidados paliativos, y orientar nuestro objetivo para mejorar la calidad de vida del paciente y / o allegados. La elección del tratamiento variará entre cura en ambiente húmedo o bien, cura seca según la necesidad.
Los pacientes con este tipo de lesiones presentan una importante repercusión en su calidad de vida, enfrentándose a problemas como el dolor, sangrado, mal olor, sin olvidarnos de los problemas relacionados con la percepción de la imagen corporal, la autoestima y el aislamiento social
Las principales medidas que se deben tomar serán:
Se realizará una valoración inicial del paciente que incluirá historia y examen física completo (etiología de la enfermedad, pronóstico, situación actual, datos objetivos, subjetivos, valoración nutricional y valoración psicosocial para adecuar las intervenciones de enfermería a las necesidades detectadas.
Registrar la valoración y el plan de cuidados.
Para valorar la capacidad funcional de los pacientes con procesos oncológicos, utilizaremos la escala de Karnofsky que permite conocer la capacidad de este para poder realizar actividades cotidianas. Asimismo, ayuda a la toma de decisiones clínicas, valorar el impacto del tratamiento y la progresión de la enfermedad. La puntuación oscila de 0-100; un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes.
Los objetivos nutricionales deben de ser considerados individualmente según cada caso y cada pronóstico; se tendrán en cuenta los efectos nutricionales causados por el tumor, los efectos nutricionales secundarios a la terapia anticancerosa (quimioterapia, radioterapia y cirugía) y por otro lado los efectos propios de la mal nutrición. El soporte nutricional estará condicionado por múltiples factores: presencia de anorexia, náusea y/o vómitos, alteraciones del gusto y del olfato, obstrucción mecánica del tracto intestinal o factores psicológicos, entre otros.
En función de la situación del paciente y con el objeto de no realizar medidas agresivas, se podría hacer la valoración del riesgo nutricional, con instrumentos validados como el Mini Nutritional Assessement (MNA), el MUST o el NRS 2002, (recomendación A).
Identificar el cuidador principal y valorar el contorno familiar: capacidades, habilidades, recursos económicos... para elaborar un plan de cuidados. Valorar posible pérdida de autoestima y aislamiento social debida al cambio físico (lesiones desfigurantes, con mal aspecto, mal olor..).
Facilitar información sobre los trámites para la obtención de recursos a través de los trabajadores sociales para una mejor coordinación de los distintos niveles asistenciales.
- Se tendrán en cuenta los siguientes aspectos: etiología, localización, estadio, dimensiones, tunelizacións o fístulas, tipo de tejido o lecho ulceral, exudado (nulo, escaso, moderado, abundante), olor, estado de piel perilesional, dolor, sangrado y signos de infección.
- Praración del paciente: antes de aplicar los cuidados precisos, les explicaremos al paciente y a su cuidador el procedimiento que debe seguir, para prevenirlo de las molestias que se puedan presentar y teniendo en cuenta su opinión para obtener el mayor confort e intimidad posible.
Se aconseja el uso de suero fisiológico para el lavado de la superficie de la herida y piel perilesional( C). Limpieza como norma general con suero fisiológico, agua destilada o agua del grifo abundante la una temperatura +/- 37º, (evidencia alta). Utilizando la mínima fuerza mecánica que nos garantice el arrastre de detritos y bacterias.
Aplicar una ligera presión para arrastrar, tejidos necróticos, esfácelos, detritos celulares o restos de otros tratamientos (1 - 4 kg/cm2 utilizando jeringa de 20 a 35 cc y una agua o catéter de 19mm de diámetro), evitar arrastrar células nuevas, (evidencia moderada).
Es importante valorar la limpieza profiláctica con clorhexidina diluida, ya que en muchas ocasiones la existencia de gran cantidad de exudado puede llevar a sospechar una infección de la herida.
Después de la limpieza de una herida con un antiséptico, la superficie de la herida deberá ser irrigada con solución salina al 0,9 % para minimizar la toxicidad potencial.
No se debe secar el lecho ulceral que presente tejido de granulación para evitar dañar el tejido neoformado. Secar la piel perilesional.
Mantener el tejido perilesional limpio e hidratado. El uso de películas de poliuretano transparentes o pomadas con óxido de zinc protegen bien la piel perilesional, (evidencia moderada).
En este tipo de lesiones el desbridamento dependerá del tipo de lesión, extensión, profundidad, afectación de la calidad de vida del paciente y sobre todo los objetivos terapéuticos.
En general se desaconseja el desbridamento cortante por el riesgo de sangrado al tratarse de lesiones altamente revascularizadas. En fase terminal no está indicado realizar desbridamento.
El umbral del dolor en estos pacientes puede ser muy bajo, por el posible deterioro físico y por estar habituados a tratamientos opiáceos. El dolor se puede medir utilizando la Escala de Valoración Analógica (EVA) y la escala de valoración verbal.
Usaremos productos que contribuyan a mitigar el dolor (o por lo menos no incrementarlo), tratamientos confortables para el paciente, como el uso de hidrogeles en zonas con presencia de esfácelos, apósitos con baja adherencia al lecho de la lesión, para que la retirada sea menos molesta para paciente, apósitos hidropoliméricos liberadores de ibuprofeno etc.
Para manejar el dolor local, valorar el uso de geles opioides como analgésicos tópicos (ejemplo: hidrogel de clorhidrato de morfina), (evidencia moderada).
Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente fármacos analgésicos y en ocasiones es necesario sedar el paciente (Midazolan y/o Morfina por vía subcutánea) previamente a la realización de la cura. En lesiones dolorosas ocluír con gasas impregnadas en lidocaína gel al 2%.
Valorar la aplicación de analgesia local:
1. Depositar lidocaína al 2 % o gel de lidocaína ½ h antes de la cura.
2. Depositar morfina/gel de morfina en apósitos que cubran la herida ½ h antes de la cura.
3. Cubrir con pomada anestésica de lidocaína y prilocaína (EMLA), 1 hora antes de la cura cubriéndola con apósito oclusivo.
Recomendaciones
- Pausas al realizar las curas.
- Evitar irrigaciones con elevada presión.
- Evitar presión con los apósitos.
- Si procede, sedar el paciente.
- Evitar dejar la herida expuesta al medio ambiente.
- Proporcionar fomentos.
El sangrado se produce por la friabilidad del tejido y la rica vascularización del tumor.
Las lesiones neoplásicas secundarias (metastásicas y por contigüidad) suelen ser exudativas y presentan alto riesgo de infección, y ocasionan un olor característico: denso, fuerte y desagradable. Provocando en el paciente una baja autoestima situacional y un aislamiento social.
El mal olor no sólo lleva efectos negativos sobre pacientes, sino también a cuidadores y/o familiares, de ahí la importancia de manejar adecuadamente este problema.
Para catalogar el olor puede utilizarse la siguiente clasificación:
- Grado 0: sin olor.
- Grado I: olor percibido sólo al descubrir la herida.
- Grado II: olor percibido aún sin descubrir la herida.
- Grado III: olor fétido y nauseabundo.
Para controlar el olor utilizaremos:
- Los apósitos de carbón activado neutralizan el olor y los sirven para gestionar el exudado y la infección asociados con plata.
- Administración de metronidazol por vía tópica ante heridas de olor incontrolable, (evidencia alta) en concentración de 7,5 mgr/cc o en solución con concentraciones que oscilan y 5 a 10 mgr/cc.
Hay una fórmula magistral farmacéutica de metronidazol la base de:
- 4 gr metronidazol.4 gr metronidazol.
- 40 gr vaselina líquida.
- 40 gr vaselina filante.40 gr vaselina filante.
Si es necesario se puede preparar la fórmula a dosis más concentrada.
Hay estudios aislados de la aplicación tópica de metronidazol gel al 8 % en tumores abiertos fungiformes primarios o metastásicos con buenos resultados en cuanto a control del olor y tolerancia tras su aplicación.
- Medidas ambientales: ventilación durante la cura y después, ambientadores, balsámicos...
El exudado aumenta cuando aumenta la carga bacteriana, cuando hay edema y cuando se descompone el tejido necrótico. Los apósitos y la oclusión de la herida deben de ser lo menos incómodos para el paciente: debemos elegir un apósito adaptable a la movilidad, no adherente y permeable en caso de infección teniendo en cuenta la estética del paciente.
*Utilizar apósitos absorbentes (hidrofibra, alxinato cálcico) para controlar el exceso de exsudado, (evidencia moderada)
La presencia de abundante tejido desvitalizado y abundantes detritos aumenta el exudado favorece la proliferación bacteriana y riesgo de infección. En cuanto al riesgo de infección debemos manejar adecuadamente la carga bacteriana aplicando apósitos liberadores de plata ante la sospecha de una infección y en los casos en que fracasara el tratamiento convencional y la úlcera no evolucione satisfactoriamente en el tiempo previsto, (evidencia muy baja).
Se existe infección en la lesión se debe valorar, de forma excepcional, el uso de antibióticos y antisépticos tópicos, ya que debido a la mala vascularización de estas lesiones se dificultaría la llegada de estos por vía sistémica.
Deben evitarse soluciones yodadas, mercuriales, violeta de genciana porque pueden enmascarar el aspecto de la herida dificultando su valoración.
El gliconato de clorhexidina resulta efectivo frente a gérmenes aerobios y anaerobios, así como a hongos. Recomendando concentraciones entre 0,05 % - 1 % por su menor toxicidad.
Elección de apósitos de plata adecuados la cada tipo de lesión que nos ayuden a controlar la carga bacteriana, control del exudado y control del olor.
Valorar la posibilidad de realizar el cultivo de la lesión. Ante la complejidad de estas lesiones y en situaciones especiales se valorará la cura seca.
Se debe poner especial atención en evitar la escoriación y la maceración de la herida, al ser lesiones altamente exudativas si controlamos el nivel de exudado controlaremos el estado de la piel perilesional evitando que se macere, irrite o escorie, lo que derivaría en un incremento del tamaño de la herida.
Mantenga el tejido perilesional limpio e hidratado. Películas de poliuretano transparentes o pomadas con óxido de zinc protegen bien la piel perilesional, (evidencia moderada).
Es un síntoma frecuente. Lo podemos definir, como la sensación desagradable que induce al rascado y que mejora o cede al hacerlo y cuyo origen puede ser cutáneo, neuropático o psicogénico. Puede deberse la: sequidade de piel, infecciones, fármacos, obstrucción vía biliar, tumores hematológicos, de estómago o pulmón o síndrome carcinoide.
Deberemos distinguir entre el prurito de la lesión y lo de la piel perilesional.
3. Lesiones cutáneas no tumorais asociadas al tratamiento antineoplásico
El tratamiento de la radiodermitis aguda, una vez establecida, dependerá del grado de severidad:
- Dermatitis leve (grado 1): medidas generales +/- corticoides tópicos.
- Dermatitis moderada (grado 2): Control del exudado con apósitos de baja adherencia. Debe ser cambiado dependiendo del exudado. Puede asociarse al uso de un agente tópico. En caso de que haya signos de sobreinfección bacteriana (exudación purulenta o maloliente) se recomienda el uso de antibióticos tópicos (mupirocina, ácido fusídico..) y/o sistémicos.
- Radiodermitis severa (grado 3 y 4): ante la presencia de descamación húmeda usaríamos apósitos absorbentes de espuma de silicona suaves, ya que estos apósitos son atraumáticos para la lesión y piel perilesional. En la práctica clínica, se usan una gran diversidad de apósitos no adherentes incluyendo hidrogeles e hidrocoloides, y existe una escasa evidencia a la hora de decantarse por unos u otros (los escasos estudios existentes parecen inclinarse por el uso de apósitos secos frente a hidroxeles). La presencia de una radiodermitis grado 3 con descamación húmeda puede requerir la interrupción de la radioterapia, dependiendo de la localización corporal y el grado de incomodidad del paciente.
Pacientes con necrosis cutánea y ulceración asociada requieren una aproximación terapéutica individualizada y multidisciplinar (oncología radioterápica, dermatología, cirugía plástica, enfermería.... En muchos casos implicará suspender la radioterapia, desbridamento quirúrgico, injertos de espesor total o colgajos miocutáneos o pediculados.