Consideraciones iniciales
A todos aquellos pacientes en riesgo de desarrollar UPP y a todos aquellos que ya padecen una o varias, se les deben aplicar medidas preventivas. La valoración del riesgo se debería realizar tanto la pacientes hospitalizados, como a aquellos que están en la comunidad. La frecuencia y la magnitud de estas valoraciones variará en función de los factores de riesgo.
Para los pacientes inmovilizados incluidos en programas de atención domiciliaria, hospitalizados y residentes en instituciones, la valoración del riesgo y de la piel se debe registrar en la historia clínica del paciente. Asimismo, también se debe registrar el plan de prevención, indicando que no es aplicable cuando el riesgo es mínimo.
Todos los profesionales involucrados en el proceso del paciente deben llevar un rol activo en el desempeño del protocolo de prevención de UPP. En algunos casos, como en pacientes sometidos a cuidados paliativos, los objetivos de cuidados podrán ser diferentes, y primarán aspectos como el alivio del dolor y el fomento del bienestar en general 18.
Las intervenciones orientadas a la prevención son:
Valoración del riesgo de desarrollar UPP
Valoración y cuidados de la piel
Plan de prevención de UPP
Registros
Educación de pacientes y cuidadores
Valoración del riesgo de desarrollar UPP
Pacientes hospitalizados
A todos los pacientes hospitalizados se les debe valorar el riesgo de desarrollar UPP en el momento del ingreso, utilizando una herramienta de valoración del riesgo convalidada.
La escala elegida por el Sergas y preferida por la comunidad científica, son la Escala de Braden para los adultos y la Escala Braden Q para la población infantil (entre 1 mes y 14 años). Aunque también hay otras herramientas disponibles para valorar el riesgo de UPP como es la Escala de Norton y la Escala EMINA.
La Escala de Braden es la herramienta convalidada más usada para predecir el riesgo de desarrollo de UPP en adultos, esto se debe a su alta sensibilidad y especificidad a la hora de predecir este riesgo. Fue desarrollada y testada para la población adulta y presenta 6 subescalas: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y riesgo de lesiones cutáneas. Sirve como ayuda al juicio clínico individual, y es importante para el sistema sanitario que se considere la puntuación obtenida en la Escala de Braden en el momento de planificar las intervenciones dirigidas a la prevención. Esta escala clasifica el riesgo como alto, moderado o bajo en función de la puntuación obtenida al pasar la y scala (Anexo 2).
La Escala Braden Q es una modificación de la Escala de Braden para ser utilizadla con pacientes de edad limitada entre 1 mes y 14 años. Presenta siete subescalas: movilidad, actividad, percepción sensorial, humedad de la piel, fricción y cizalla, nutrición y perfusión tisular y oxigenación. La escala Braden Q clasifica el paciente pediátrico en: con riesgo y sobre seguro. El uso de un instrumento fiable y convalidado -como la Braden Q- para valorar el riesgo de padecer UPP en la polvo belación pediátrica debe ser tenido en cuenta para facilitar una evaluación estructurada (EvidenciaC +).
Pacientes en el ámbito de la comunidad
Se debe valorar el riesgo de desarrollar UPP en todos aquellos pacientes incluidos o susceptibles de ser incluidos en el programa de atención domiciliaria, y la pacientes del ámbito sociosanitario, así como aquellos pacientes que aún no figurando como ingreso hospitalario acudan a los hospitales de día, servicios de urgencias, servicios de radiología, unidades de cirugía sin ingreso...
El envejecimiento de la población y el incremento de los enfermos crónicos, debido al aumento de su supervivencia, provoca un mayor número de pacientes en el ámbito domiciliario con riesgo de desarrollar UPP. Sería conveniente realizar una serie de preguntas al paciente o cuidador mientras no se pueda utilizar la herramienta convalidada (Escala de Braden), con el objetivo de identificar precozmente aquellos pacientes susceptibles, y de esta forma darles prioridad a la hora de realizar la atención domiciliaria. También se considera útil esta medida para aquellos servicios en los que haya pacientes no hospitalizados, como los señalados anteriormente.
Se debe preguntar acerca de:
Si el paciente está encamado, en cadera de ruedas o necesita asistencia para transferirse.
Si el paciente es incontinente (orina y/o fecal).
Si el paciente tiene o tuvo alguna UPP.
Se está aparentemente malnutrido.
Si alguna de estas respuestas es afirmativa, se debería iniciar un plan de prevención UPP18.
Valoración y cuidados de la piel
A todos los pacientes se les debería inspeccionar la piel el más precozmente posible tras la admisión y palpar particularmente sobre las prominencias óseas, valorándose los siguientes aspectos : alteración de la humedad de la piel, cambios en la textura, turxescencia, cambios de temperatura comparada con la piel circundante, cambios de color, consistencia, edemla, grietas, ampolas, erupcións, drenajes, dolor y prurito.
La reinspección se realizará tras 8 al 24 horas, dependiendo de la situación del paciente. En el caso de pacientes portadores de dispositivos diagnósticos o terapéuticos, lla piel, alrededor y debajo de ellos, debe ser reinspeccionada dos veces al día, y debe rá ser más frecuente en pacientes con signos localizados o generalizados de edema (Evidencia C++). Tanto niños como adultos portadores de los dichos dispositivos* deben considerarse en riesgo de desarrollar una UPP (Evidencia B ++).
(*) Máscaras de ventilación mecánica invasiva, tubos endotraqueais y nasotraqueais, gafas nasales, collaires cervicales, los has, fijaciones externas, dispositivos de contención fecal, sondas vesicais, drenajes quirúrgicos, catéteres centrales, balón de contrapulsación, dispositivos de compresión neumática intermitente, férulas, sujeciones.
En relación con los cuidados de la piel, se recomienda manter la piel hidratada utilizando creeme las hidratantes para disminuir el riesgo de daños (Evidencia C+). En nuestro medio se recomienda también el uso de ácidos grasos hiperoxixenados sobre las zonas de riesgo (Evidencia alta).
No se aconseja realizar masajes para prevenir las UPP, ya que los capilares pueden estar dañados o la piel ser frágil. Tampoco se debe fregar vigorosamente (EvidenciaC+), y siempre que sea posible es aconsejable no apoyar el paciente sobre un eritema (EvidenciaC++).
La piel debe ser protegida de los excesos de humedad ya que esta debilita y destruye la capa lipídica externa, siendo menor a fuerza necesaria para lesionar la piel y causar una ruptura en esta circunstancia .
Plan de prevención de UPP
La prevención de las UPP incorpora las siguientes intervenciones:
Manejo de las presiones:
Minimizar y/o eliminar fricción y cizalla
Los pacientes cuando están sentados padecen mayor intensidad de presión sobre las prominencias óseas implicadas debido a una menor distribución del peso, además existe una tendencia al desplazamiento lo cual causa cizalla y destrucción del tejido en las áreas afectadas. Cuando el paciente está en posición de sedestación, es importante que se reposicione cada 15 minutos utilizando sus brazos, si es capaz de realizarlo independientemente, si esto no fuera así deberían realizarlo sus cuidadores. Se limitará el tiempo que un individuo pasa sentado en una cadera sin alivio de la presión (EvidenciaB++).
En el caso de los niños y neonatos, es importante reubicar frecuentemente la cabeza cuando están sedados y con ventilación (Evidencia C++). Esto es debido al alto riesgo de que desarrollen UPP en la zona occipital.
Se debe registrar la pauta de cambios de postura, especificando la frecuencia, la posición adoptada y la evaluación del resultado del régimen o plan de reubicación (EvidenciaC+).
7.3.1.3 Superficies especiales de manejo de presión (SEMP)
Elegir la SEMP según las necesidades del individuo, su peso y tall y , la redistribución de la presión, la inmovilidad y la inactividad y la necesidad de control del microclima y reducción de la cizalla (Evidencia C++).
ES preciso continuar realizando cambios de postura a los pacientes colocados sobre una SEMP, ya que es necesario seguir aliviando la presión, al tiempo que se favorece el confort del paciente. Con todo, la frecuencia de reposicionamento puede variarse debido al uso de la dicha superficie (EvidenciaC+).
Se recomienda la utilización de colchones de espuma de alta densidad o espuma viscolástica, antes que colchones que no tengan este tipo de espuma, en todos aquellos pacientes cuya valoración indique que tienen riesgo de desarrollar una UPP (Evidencia A+).
Cuando los pacientes con riesgo alto no pueden ser reubicados manualmente, se deben usar superficies dinámicas de apoyo (colchones o sobrecolchóns) (Evidencia B+).
No se recomienda usar colchones o sobrecolchones de aire de presión alternante formados por pequeñas celdas (diámetro inferior a 10 cm), debido la que su tamaño no garantiza el alivio de la presión (Evidencia B+)
Se recomienda el uso de dispositivos que eleven y descarguen el talón completamente, de manera que distribuya el peso de la pierna a lol argo de la car posterior de la pierna sin ejercer presión sobre el tendón de Aquiles (Evidencia B++). Su uso se recomienda en situaciones donde vayan a ser necesarios a largo plazo, o cuando el paciente no mantenga sus piernas sobre las almohadas, con el objeto de que los talones no estén apoyados sobre la cama. Las rodillas en ambos casos deberán estar semiflexionadas en un ángulo de 5 a 10 grados, ya que la hiperextensión de estas podría causar obstrucción de la vena poplítea y predispoñer la una trombosis venosa profunda (EvidenciaC+)
En relación con las superficies de apoyo para prevenir las UPP en sedestación, se debe utilizar un cojín de asiento que redistribuya la presión, en aquellos pacientes cuya movilidad esté limitada (EvidenciaB+).
Atendiendo a la morfología, se deben evitar dispositivos en forma de sortija o rosquilla, debido la que los bordos de estos dispositivos crean áreas de alta presión que pueda dañar los tejidos (EvidenciaC++).
Manejo de la humedad
Hay un especial interés, reflejado en diversos estudios, por los efectos del microclima en la formación de las úlceras. Dentro de las principales acciones de control de la humedad, se considerará si el paciente es incontinente, que tipo de incontinencia padece y se esta se puede eliminar, y si no es así que tipo de dispositivos son los más adecuados. En el caso de la incontinencia fecal, si el paciente cumple los criterios se pueden utilizar dispositivos de derivación y de colección fecal.
Otras medidas son mantener la paciente seco, evitar la exposición de la piel y limpiarla lo antes posible con agua y un jabón de pH adecuado.
Si el paciente transpira mucho se le cambiará la ropa con frecuencia, incluidas las sábanas. Del mismo modo, se debe proteger la piel de la exposición de una humedad excesiva con un producto barrera y así reducir el riesgo de lesión (EvidenciaC+). La piel dañada por la humedad no es una UPP, pero la presencia de una lesión de estas características puede incrementar el riesgo de desarrollalla.
Para mayor conocimiento sobre las lesiones cutáneas asociadas a la humedad se recomienda la consulta de la Guía práctica de lesións cutáneas asociadas a la humidad, guía práctica nº 7 de esta colección.
Manejo de la nutrición y hidratación:
Es recomendable evaluar el estado nutricional del paciente con riesgo de desarrollar UPP, y se fuera necesario también se debería remitir a un equipo nutricional multidisciplinar18. Este equipo después de realizar la valoración, si se encuentra con un paciente con estado nutricional deficiente podría pautar suplementos ricos en proteínas, o nutrición enteral/parenteral.
Las acciones recomendadas son:
Proporcionar y fomentar la ingestión diaria de líquidos para la hidratación adecuada a pacientes con riesgo de UPP. Esto debe de ser compatible con la comorbilidade del individuo y los objetivos marcados (Evidencia C++).
Considerar si el paciente tiene algún tipo de barrera para conseguir una nutrición óptima, incluyendo la masticación, deglutición e implicaciones sociales.
Considerar también la función cognitiva, incluida la capacidad de poder comer solo,(Evidencia C++).
En ocasiones determinados valores de laboratorio cuya variación puede indicar desnutrición como son la albumina, prealbumina y transferrina pueden no reflejar el estado actual nutricional en enfermos críticos, debiéndose tener en cuenta los siguientes aspectos para establecer un plan nutricional: la pérdida de peso, enfermedad grave, condición del paciente y función gastrointestinal.
7.4. Registros
El plan de prevención debe ser recogido en la historia clínica, al igual que la valoración del riesgo. Si el paciente es trasladado la otra unidad o se se le da el alta en el hospital y está en riesgo de padecer UPP, se deben registrar todas aquellas intervenciones específicas que el paciente precise, al igual que todas las intervenciones que se le realizaron. En el servicio de referencia o en el hogar del paciente, se valorarán de nuevo las necesidades para confirmar que hay material y recursos suficientes para su atención.
Educación del paciente y cuidadores
La educación del paciente es un importante lo eres en la prevención de UPP. El paciente, la familia y los cuidadores deben ser formados a partir del momento en que este riesgo es detectado, incluyéndose en la formación conceptos sobre (Evidencia C):
Luego del alta del paciente, se le debe facilitar información por escrito que detalle como deben ser los cuidados que se deben realizar.