O obxectivo é detectar e corrixir os factores desencadeantes para evitar a aparición das úlceras como complicación da IVC, tratalas unha vez que aparecen e evitar a súa recorrencia.
Medidas xerais
• Control de factores desencadeantes, así como das enfermidades intercorrentes:
Consiste en fomentar as medidas de prevención da insuficiencia venosa crónica 
(Anexo) facendo énfase no mantemento dun índice de masa corporal correcto, a elevación das extremidades inferiores por encima do nivel do corazón e na execución de exercicios que impliquen a mobilización da articulación do nocello (flexo-extensión, rotación) e a activación da bomba muscular da barriga da perna. Estas medidas son coadxuvantes á aplicación de terapia compresiva que supón o piar fundamental do tratamento destas lesións [R].
A educación sanitaria ten unha gran relevancia. O labor do profesional consiste non só en transmitir información senón en facer demostracións e posta en práctica daquelas destrezas que ha de adquirir o paciente na súa vida cotiá (exercicios adecuados, coidados a pel e anexos etc.).
• Tratamento das úlceras: con criterio xeral, as úlceras da extremidade inferior deben ser tratadas mediante estratexias que están en función de variables fundamentais, como son o grao histolóxico, o grao de exsudado, a infección clinicamente constatada e o estado do tecido periulceroso. O manexo da ferida segue os principios para o tratamento das feridas crónicas e os da cura en ambiente húmido, coas seguintes peculiaridades:
- Non se recomenda o uso de antisépticos como norma xeral [R].
- Desbridamento segundo as condicións do leito e bordos da ferida.
- Ante a sospeita de sobrecarga bacteriana ou de infección da ferida, utilizaranse apósitos con acción bactericida. Deben considerarse como primeira elección para reducir a carga bacteriana o uso de apósitos de prata ou de cadexómero yodado [R] pois diminúen a carga bacteriana, e permiten o control da infección no ámbito local se se produce, sen importantes reaccións de hipersensibilidade local e/ou sistémica e sen lesión de tecidos sans.Anexo
- As úlceras venosas presentan con frecuencia exsudado variable. Dependendo da cantidade, utilizaranse apósitos de absorción vertical para intentar non macerar a pel periulceral. En calquera caso, usaranse tanto escumas de poliuretano, como hidrofibra de hidrocoloide e, se o exsudado fose moi abundante, estarían indicados apósitos de alxinato cálcico [R].
- Se estivese indicado, protexeríase a pel periulceral con películas barreira nonSe estivese indicado, protexeríase a pel periulceral con películas barreira non irritantes ou cremas barreira [E].
- Hidratación da pel perilesional con crema hidratante (non perfumada) ou ácidos graxos hiperosixenados en emulsión.
- Tratamento da dor se a houbese. Pode ser útil a aplicación tópica de solucións de mepivacaina ao 3,5 %, especialmente ao realizar as curas locais.
As guías de práctica clínica apoian, cos niveis de evidencia e graos de recomendación máis altos considerados para o tratamento específico de úlcera varicosa non complicada, o seguinte:
• O tratamento de primeira elección e que reúne a máxima evidencia científica dispoñible é a terapia compresiva multicapa usada de forma rutineira [R].
• A utilización de apósitos sinxelos non adhesivos para o manexo deste tipo de úlceras [R].
• Deberíase valorar a prescrición de pentoxifilina para mellorar a cicatrización das úlceras venosas [R].
• Está recomendado o uso de medias de compresión graduada polo menos ata o xeonllo para previr a recorrencia das úlceras venosas nos pacientes cuxas úlceras cicatrizaron [R]
Media de compresión decrecente en paciente con IVC
TERAPIA COMPRESIVA
É o tratamento de primeira elección nas alteracións do sistema venoso, xa sexa dunha forma terapéutica ou preventiva; con todo, unha compresión non indicada ou mal realizada poderá ser prexudicial para o paciente.
Os sistemas de compresión de que dispoñemos son as vendaxes multicapa (especialmente indicadas en casos de úlcera activa), as medias de compresión graduada (útiles de forma crónica e especialmente para evitar a recorrencia das lesións) e os sistemas de compresión pneumática intermitente.
1. Efectos da terapia de compresiónEfectos da terapia de compresión
Actúa diminuíndo a hiperpresión venosa sobre segmentos venosos distais e mellorando a insuficiencia valvular.
• Aumenta a velocidade do fluxo do sangue, mellora a función da bomba venosa, favorece a absorción de exsudado no espazo intersticial e mellora ou polo menos frea o empeoramento dos trastornos tróficos cutáneos (hiperpigmentación etc.).
• Ten unha grande efectividade combinada co exercicio. Demostrouse que o 70% das úlceras cicatriza nun período de doce semanas cando o tratamento consiste en aplicar terapia compresiva combinada con exercicio físico (camiñar).
• Diminúe o tempo de cicatrización das úlceras.
• Atrasa a evolución da enfermidade de base.
• Só ten efecto beneficioso se se aplica correctamente.
• Debe realizarse en función do ITB. Pode utilizarse terapia de compresión ata 40 mm de Hg en pacientes con ITB superior a 0,8. Por baixo desta cifra, en xeral, está contraindicada ou, de aplicarse, debe facerse con monitorización continua e graos menores de compresión. En pacientes diabéticos, a terapia de compresión aplicarase con moita precaución e débense descartar outras enfermidades como artrite reumatoide. Non se deberá aplicar esta técnica se hai un edema brando importante [R].
• O procedemento debe comezar coa educación do paciente; por unha banda, para favorecer a adhesión a esta terapia e, por outra, para familiarizalo co seu uso de forma indefinida para evitar as frecuentes recidivas.
• Os requisitos imprescindibles para unha correcta compresión son a educación do paciente, o consentimento do paciente, o material de compresión adecuado e a técnica correcta.
2. Vendaxe compresiva e a súa aplicación:
A vendaxe simple non é recomendable por ser menos efectiva. Esta faise frecuentemente con venda de crepé, pero perde elasticidade co paso das horas; ten unha gran fatiga elástica e débese cambiar cada 24 horas.
A compresión máis eficiente realizarase con vendaxes multicapa. A máis usada é a de dúas capas; a maior parte é unha combinación de venda elástica e venda inextensible (ou de moi baixa extensibilidade). En primeiro lugar, adóitase colocar un almofadado de protección (por exemplo, vendaxe inextensible de algodón) e, por encima, polo menos outra capa de venda elástica. Aplícanse por un período de ata sete días. Existen vendaxes multicapa que combinan dúas vendas elásticas de baixa extensibilidade.
A vendaxe inextensible non é efectiva en repouso, pero si en movemento, axuda á bomba muscular da barrriga da perna (Bota Unna). A vendaxe elástica mantén a presión mesmo en repouso e adáptase á forma da perna. A combinación de ambos os tipos de venda resulta eficiente para favorecer o retorno venoso e diminuír a hiperpresión venosa.
Antes de realizar unha vendaxe compresiva palparanse os pulsos periféricos e determinarase o ITB. Hai que descartar procesos que a contraindiquen, aplicar o tratamento específico da ferida e medir o perímetro do nocello: por baixo de 18 cm está contraindicado e, de aplicala, habería que suplementar con venda de algodón ata ter a seguridade de pasar o devandito perímetro. Existen presentacións comerciais con indicacións para a correcta colocación das
vendas. A medición do perímetro do nocello tamén permite seleccionar a talla tanto dos lotes de vendaxe multicapa como das medias de compresión graduada. Previamente hase de protexer a pel da perna con crema hidratante, vaselina, crema con óxido de zinc ou con ácidos graxos
hiperosixenados en emulsión ou leite, segundo a dispoñibilidade e o estado da pel.
A vendaxe compresiva multicapa propiamente dita:
• Farase desde a zona distal á proximal.
• Iniciarase na base ou raíz dos dedos.
• Colocarase o pé nun ángulo de flexión de 90 graos.
• A musculatura da perna debe estar relaxada (se é posible en posición de Trendelenbourg).
• Algúns autores recomendan que sexa en sentido de pronación (desde o quinto dedo).
• Realizarase en espiral, solapando en cada volta o 50 % da volta anterior.
• Será multicapa (a maior número de capas, maior presión; na actualidade téndese a utilizar vendaxe bicapa).
Vendaxe de compresión bicapa
En combinación coa vendaxe multicapa, nas úlceras venosas non complicadas recoméndase como apósito primario un apósito sinxelo, de baixa adherencia, económico e aceptable polo paciente [R]. Unha revisión Cochrane conclúe que o tipo de apósito aplicado debaixo da
compresión non demostrou afectar á cicatrización das úlceras.
3. Medias de compresión graduada
As medias de compresión preveñen a recorrencia das úlceras venosas, a trombose venosa profunda, reducen o linfedema e utilízanse, ademais, para o tratamento da úlcera venosa cun apósito de baixa adherencia. Non se debe esquecer que as medias de compresión aumentan moito a compresión nos dedos dos pés, de forma que canta maior presión por parte das medias, maior posibilidade de abreviar o tempo de recidiva e/ou incidencia de helomas dixitais e interdixitais.
A presión exercida no nocello polas medias permite clasificalas en:
• Medias elásticas de compresión lixeira (18-24 mmHg).
• Medias elásticas de compresión media (22-29 mmHg).
• Medias elásticas de compresión forte (30-40 mmHg).
Hai diversos tipos:
• Curtas (ata o xeonllo), enteiras ou abertas na extremidade distal.
• Longas (abarcan a coxa).
• Ata a cintura.
Medidas xerais:
• O grao de insuficiencia venosa determina que compresión é apropiada para o paciente.
• Para o tratamento das úlceras venosas consideraranse o cumprimento do paciente, a facilidade de uso e as implicacións económicas para determinar a lonxitude das medias
de compresión graduada [BP], aínda que hai que conseguir manter a presión decrecente especialmente na rexión infraxenicular.
• A selección do talle da media require a medición do nocello e da barriga da perna a primeiras horas da mañá, que no momento da medida debería estar libre de edema.
Tamén hai que ter en conta a forma da perna.
• O mellor momento para poñelas é pola mañá, despois de levantarse ou no momento de retirar a vendaxe compresiva se a tivese posta. Son difíciles de poñer, existen dispositivos
no mercado que facilitan a colocación.
• Teñen unha duración aproximada de seis meses. Existe unha gran variedade de tamaños e tipos de medias. Os expertos recomendan o uso daquela media que sexa mellor tolerada polo paciente.
• A compresión reducida e as medias de compresión graduada lixeira e normal son alternativas útiles naqueles pacientes que non poden tolerar unha vendaxe multicapa ou as medias de compresión graduada forte.
• Se se produce a cicatrización completa da úlcera, debido a que este tipo de lesións ten unha porcentaxe de recidiva moi alto, recoméndase insistir tanto na elevación dos membros inferiores (sobre todo despois de longo tempo en bipedestación ou tras os paseos) como nos exercicios antiestase e o uso de medias de compresión graduada ata
o xeonllo (a compresión que o paciente tolere) [R].
• Se o tamaño da úlcera non se reduce nun mes, recoméndase reavaliar todo o proceso desde o principio e, se está indicado, derivar o paciente ao seu médico e ao cirurxián vascular [R].