O obxectivo principal do tratamento de feridas cirúrxicas debe comprender:
• Evitar complicacións no proceso de cicatrización: previr a infección, a formación de flictenas, a maceración e a dehiscencia.
• Optimización de recursos sanitarios: mellorar o custo-efectividade e diminución do tempo e carga de traballo do persoal de enfermería.
• Promover o confort do paciente: non xerar molestias, facilitar a mobilidade e a hixiene corporal.
CURA TRADICIONAL OU CURA EN AMBIENTE SECO
A cura tradicional ou cura en ambiente seco implica deixar a ferida cirúrxica ao aire ou cubrila cun apósito estéril (gasa) tras a súa limpeza con solucións antisépticas.
As células sas deshidrátanse e escámanse formando unha costra; esta dificultará a formación de tecido de granulación e a migración das células epiteliais e poden provocar atrasos na cicatrización.
A cura en ambiente seco pode asociarse a determinada problemática:
• Fugas (exsudado): podendo dar lugar a lesións por maceración.
• Precisa cambio de apósito frecuente (máximo cada 24 horas).
• Adoita presentar dor asociada á retirada do apósito.
• Pode dar sensación de menor autonomía e de falta de hixiene ao enfermo.
• É frecuente a aparición de flictenas en relación con determinados adhesivos dalgúns apósitos.
• O postoperatorio é prolongado por dificultade para a mobilización.
• Pode determinar maior risco de infección, porque non permite valorar a ferida sen retirar a cura (esixe maior manipulación).
Cura tradicional ou cura en ambiente seco con povidona iodada. Observase flictena hemorráxica causada pola tracción á retirada do apósito
CURA EN AMBIENTE HÚMIDO
Nos últimos 30 anos, numerosos estudos evidenciaron as vantaxes da cura en ambiente húmido para a cicatrización das feridas, mediante a aplicación de apósitos que establecen unha barreira semipermeable eficaz contra a contaminación por microorganismos, mantendo unhas condicións óptimas de humidade e temperatura no foco de cicatrización, que impiden a deshidratación celular e a maceración da ferida, favorecendo o proceso rexenerativo.
O ambiente húmido no leito cirúrxico, prevén a perda de exsudado rico en factores de crecemento, que estimulan a proliferación e migración de fibroblastos, queratinocitos e células endoteliais.
A cura en ambiente húmido adoita asociarse a determinados beneficios:
• Diminución da dor.
• Evita a fricción.
• Efecto barreira fronte a microorganismos.
• Reduce o tempo de cicatrización.
• Asóciase con menores taxas de infección.
• Permite maior espazo de tempo entre as curas.
• Evita a maceración (poder absorbente en función do tipo de apósito utilizado).
• Melloría do confort do paciente, xa que permite o aseo diario.
• Mellores resultados estéticos.
• Melloría do custo-efectividade asociado ao tratamento.
• Menor tempo destinado a curas por parte do persoal sanitario.
MANEXO DE FERIDA CIRÚRXICA COA TÉCNICA MÖLNDAL
A técnica Mölndal foi desenvolvida no ano 2002 por Folestad, A. en Suecia e amplamente implantada nos países nórdicos como primeira opción na cura da ferida cirúrxica por cirurxía en xeonllo e cadeira.
A técnica Mölndal baséase na aplicación terapéutica dun apósito de hidrofibra hidrocoloide combinado cunha película transparente semipermeable (filme transparente de poliuretano). Utilízase con éxito en cirurxía ortopédica e traumatolóxica, en cirurxía torácica e cirurxía do aparato dixestivo; e obsérvase unha melloría da taxa de infección, así como maior confort para o paciente, unha redución global de custos e de carga de traballo.
Diversas guías de práctica clínica sobre infección en ferida cirúrxica consideran esta técnica como unha excelente práctica clínica, a pesar de que non hai aínda evidencia suficiente que apoie o seu uso exclusivo.
Recoméndase o uso desta técnica en intervencións de cirurxía limpa, preferentemente en cirurxía de mama, tiroides e hernias; aínda que non se rexeita o seu uso, baixo control clínico estrito, en cirurxía limpa-contaminada ou mesmo contaminada.
Aplicación da técnica Mölndal na ferida cirúrxica
a) Material:
• Campo cirúrxico (pano estéril).
• Luvas estériles.
• Antiséptico (clorhexidina alcohólica ao 2 %).
• Soro fisiolóxico (solución salina ao 0,9 %).
• Instrumental estéril (pinzas, tesoiras).
• Compresas de gasa.
• Apósito de hidrofibra de hidrocoloide en cinta.
• Filme transparente de poliuretano.
• Produto barreira non irritante (opcional).
b) Método:
1. A cura debe de realizarse por primeira vez en quirófano, con técnica aséptica e inmediatamente despois de suturar a ferida cirúrxica; calquera cura sucesiva ou cambio de apósito (se se requirise), debe realizarse tamén con técnica estéril.
2. Unha vez suturada a ferida, lavar con soro fisiolóxico e aplicar a continuación clorhexidina alcohólica ao 2%, deixando secar ao aire, polo menos 30 segundos.
3. Utilizar unha tira dobre de apósito de hidrofibra de hidrocoloide, en cinta, que se colocará sobre a ferida cirúrxica, cubríndoa na súa totalidade. Debe exceder lixeiramente os bordos.
4. Como apósito secundario, utilizamos filme transparente de poliuretano, que permite o illamento da ferida respecto dos axentes externos e ao mesmo tempo a avaliación diaria. Débese secar a área perilesional para garantir a correcta fixación dos apósitos e nalgúns casos sería adecuado utilizar un produto barreira non irritante antes de colocar o filme de poliuretano, para mellorar a adhesividade.
5. En caso de precisar vendaxe compresivo, este realizarase de forma externa sobre a cura Mölndal, tendo especial precaución en non aplicar apósitos adhesivos sobre o filme de poliuretano, para evitar a súa retirada precoz.
6. A revisión da ferida realizarase diariamente (sen levantar o apósito), realizando unha revisión visual da zona e palpación suave de toda a traxectoria da lesión. A gran capacidade de absorción e de retención da hidrofibra e as propiedades semipermeables do apósito secundario, permiten manter a cura ata 7 días, a menos que presente algunha das seguintes circunstancias: filme protector despegado, fibra de hidrocoloide sobresaturada, ou signos de absceso ou infección.
7. En condicións normais, tras 7-10 días a ferida cirúrxica pode quedar ao aire.
Aplicación da Técnica Mölndal asociada a incisións de drenaxes ou catéteres
Uso:
A técnica Mölndal pode utilizarse tamén para a fixación e mantemento de drenaxes ou catéteres (canalizacións venosas centrais, reservorios, drenaxes pulmonares, biliares, abdominais, drenaxe de Redon, drenaxes tipo Blake…).
Beneficios:
• Prevén a colonización e a infección no punto de inserción cutáneo.
• Mellora a fixación e permanencia do catéter ou da drenaxe.
• Aumenta o confort e seguridade do paciente.
Preparación:
1. Do mesmo xeito que na ferida cirúrxica, a cura debe realizarse por primeira vez en quirófano, inmediatamente despois de finalizar a intervención.
2. Limpeza da zona con soro fisiolóxico e aplicación de antiséptico (clorhexidina alcohólica ao 2%). En curas sucesivas, pode ser recomendable o lavado de zona de inserción con solución xabonosa de clorhexidina, co fin de descontaminar a zona e eliminar restos de detritos orgánicos que puidese haber.
3. Fixar o tubo drenaxe, mediante punto de sutura ou sistema específico habitual.
4. Aplicar cinta de hidrofibra de hidrocoloide, rodeando punto de saída da drenaxe e o propio tubo de drenaxe.
5. Como apósito secundario, utilizar un apósito de filme de poliuretano adhesivo transparente.
6. Hai que ter especial coidado en non superpoñer o apósito de poliuretano da ferida cirúrxica sobre o da drenaxe, xa que a retirada deste último pode ser anterior á necesidade de realizar a cura da ferida e iso condicionaría ter que retirar ambos, por estar adheridos.
O resultado final é unha cura nada aparatosa, que non precisa ser levantada para valorar a súa evolución, xa que permite a inspección visual e a palpación de todo o tramo da ferida; ademais é moi ben tolerada polos pacientes, que comparado coa cura tradicional, vén mellorado o seu confort e autonomía, xa que permite realizar a hixiene, mesmo na ducha.
TRATAMENTO DA INFECCIÓN DO SITIO CIRÚRXICO
Unha vez establecido o diagnóstico da ISQ (mediante criterios clínicos), é importante realizar un tratamento adecuado.
Dentro do tratamento asociado á ISQ e seguindo as directrices da EWMA, (European Wound Managament Asociation), respecto ao tratamento da infección en feridas do 2006, establécese:
1. Reapertura da incisión, desbridamento e drenaxe da ferida.
2. Uso de antibioterapia.
3. Uso de antimicrobianos tópicos.
4. Apósito asociado a cura por segunda intención.
Reapertura de incisión, desbridamento e drenaxe da Ferida
Ante signos claros e evidentes de ISQ, está indicada a retirada do material de sutura, comezando pola zona de maior flutuación; se lle afecta á totalidade da ferida, comézase pola parte máis declive, para favorecer limpeza e drenaxe. En caso de presentar tecido desvitalizado, esfácelos, material purulento ou hematoma con signos de sobreinfección, será precisa a súa limpeza .
A limpeza realizada cunha xiringa de 20 cc cargada de soro fisiolóxico, e unha agulla cun calibre de 22G exerce unha presión de irrigación suficiente para eliminar tecidos desvitalizados e restos de material necrótico, e reduce tanto a inflamación, como a carga bacteriana (recomendación B).
Para asegurar unha boa drenaxe da ferida e un manexo local adecuado das curas, requírese deixar a ferida aberta, para proceder ao seu peche por segunda intención, precisando ocasionalmente a utilización dunha drenaxe por capilaridade, para asegurar unha correcta evacuación.
Nalgúns casos seleccionados, tras o tratamento local, e en ausencia demostrada de infección, pódese proceder ao peche diferido da ferida (sutura), denominado “peche por terceira intención”.
Uso de antibioterapia
A pesar de que o uso de antibióticos sistémicos aumentou a presenza de xermes multiresistentes, a súa indicación segue sendo recomendada cando a ISQ se asocia a signos claros de inflamación local, como son a celulite, a linfanxite ou cando esta se asocia a complicacións sistémicas (sepsis ou bacteriemia), (recomendación B).
O tratamento antibiótico inicial realízase de forma empírica tendo en conta o procedemento cirúrxico realizado, o grao de contaminación da cirurxía, a localización anatómica, a presenza ou non de implantes e a sospeita de xermes multirresistentes. O tratamento inicial debe de modificarse, segundo antibiograma, para evitar tratamentos de amplo espectro e dese modo reducir a aparición de resistencias. Debemos de seguir os protocolos establecidos pola política antibiótica de cada centro sanitario (recomendación D) para o tratamento antibiótico sistémico da ISQ, a continuación expón unha táboa de antibioterapia recomendada:
IMPORTANTE : a antibioterapia tópica utilizarase de forma restrinxida, e respectará a dosificación e nunca durante un tempo prolongado, para evitar a aparición de xermes multirresistentes.
Uso de antimicrobianos tópicos
É fundamental o papel da preparación da pel para a profilaxe da ISQ. A utilización da clorhexidina en solución alcohólica en concentración superior ao 0,5% está recomendada como antiséptico de primeira elección para desinfectar a pel sa, polo CDC (Centers for Disease Control and Prevention)55 como Categoría IA. Tamén hai estudos que propoñen a utilización da solución de Prontosan® (0.1% Undecilenamidopropil betaína e 0.1% Polihexanida), como alternativa á descontaminación da ferida tras o peche cirúrxico, pero esta práctica non está aínda avalada por evidencias concluíntes e pode resultar, ademais, unha alternativa máis cara.
O uso de antibióticos tópicos na curación da ferida cirúrxica, pechada por primeira intención é moi discutido, polo risco de posible absorción, toxicidade, alerxia e xeración de posibles resistencias microbianas. Controvertido tamén é o uso sistemático de solucións antisépticas como prevención postoperatoria de infección na ferida cirúrxica. Dicir respecto diso, que actualmente, non se dispón de suficiente información e evidencias sobre a utilidade ou non, desta indicación dos antimicrobianos (antisépticos e antibióticos).