Lesiones por extravasación de contraste o citostáticos

Lesiones por extravasación de contraste o citostáticos

Las lesiones provocadas por la extravasación de un agente no se pueden considerar como quemaduras propiamente dichas, con todo, pueden provocar una insuficiencia cutánea aguda similar a una quemadura, por lo que las incluimos en este apartado. Su tratamiento va a ser similar al de una quemadura, pero con ciertas consideraciones en función del tipo y cantidad de agente extravasado, así como de la reacción de la piel del paciente.

LESIONES POR EXTRAVASACIÓN DE CONTRASTE O CITOSTÁTICOS

 
EPIDEMIOLOGÍA LESIONES POR EXTRAVASACIÓN
 
Aunque las lesiones por extravasación, tanto de agentes citostáticos como de contraste, son infrecuentes (se estima que alrededor de 0,1 y 0,01 pacientes de cada cien pacientes en 15 años se derivan al cirujano plástico debido la una extravasación, se deben tener en consideración ya que pueden producir insuficiencia cutánea de características similares a la quemadura.
Los factores de riesgo más importantes para que ocurra una extravasación de sustancias son:
  •  Venopuncións previas numerosas.
  •  Venas frágiles, pequeñas o escasas. Por ejemplo, en pacientes con linfedema, antecedentes de linfadenectomía, o amputación de un miembro superior, porque sólo tendríamos disponibilidad de acceso a venas del otro miembro no afectado.
  •  Poca colaboración del paciente en el momento de la inyección (movimientos voluntarios o involuntarios...).
  •  Alteraciones sensitivas locales del paciente o del estado mental (parálisis o ictus previo, somnolencia, deterioro cognitivo), que impiden que el paciente detecte alteraciones precoces en el lugar de inyección.
  •  Enfermedades cutáneas extensas (psoríase, dermatitis...)
  •  Obesidad.

ETIOPATOXGNIA LESIONES POR EXTRAVASACIÓN
 
Los agentes que producen alteraciones cutáneas por extravasación se clasifican de modo simple en antineoplásicos y no antineoplásicos:
Los agentes antineoplásicos o citostáticos se dividen en irritantes y vesicantes.
Los agentes no antineoplásicos son principalmente los medios de contraste empleados en estudios de radiología convencional o intervencionista.
La extravasación de un agente citostático o de un medio de contraste puede provocar una necrosis cutánea secundaria que no se considera una quemadura química propiamente dicha, sino que constituye una entidad aparte, debido a que el efecto de necrosis celular no se debe al contacto de la piel con esta sustancia (tal y como sería en el caso de las quemaduras químicas), sino que se explica como secundario a dos mecanismos:
  • Acción directa de la sustancia, que se encuentra en el tejido celular subcutáneo o subdermis, en contacto con la piel, induciendo citotoxicidade y necrosis.
  •  Acción indirecta de la sustancia, que mediante el efecto masa en subcutáneo o compartimento muscular genera sufrimiento e isquemia cutánea al aumentar el volumen de los planos profundos. En este caso, la necrosis cutánea sería secundaria a isquemia cutánea prolongada y ausencia de tratamiento quirúrgico del síndrome compartimental asociada.
Habitualmente los dos mecanismos interactúan para producir la insuficiencia cutánea.
 
CLÍNICA DE LESIONES POR EXTRAVASACIÓN
 
Las manifestaciones clínicas dependerán del tipo de agente químico extravasado:
-  AGENTES ANTINEOPLÁSICOS: el mecanismo por el que ejercen su acción es la toxicidad celular. Se diferencian de modo general dos tipos de substancias:
  •  Agentes irritantes: generan una reacción inflamatoria local (edema, eritema, calor e hipersensibilidad local) con flebitis en el punto de inyección o a lo largo de la vena, prurito, quemadura y tensión cutánea. No existe necrosis ni descamación cutánea. La clínica suele durar horas, y producen secuelas a largo plazo.
  •  Agentes vesicantes: generan necrosis tisular y descamación, y producen en ocasiones pérdida cutánea de espesor total. La clínica se inicia con quemadura local, seguido de descamación cutánea y vesiculación a los 2 o 3 días, y puede desarrollarse la necrosis de forma diferida, ya que puede aparecer a las semanas o meses. Es más frecuente que existan secuelas a largo plazo que con los agentes irritantes. El grupo vesicante más importante es lo de las antraciclinas.
-  MEDIOS DE CONTRASTE: el mecanismo por lo que suelen ejercer su acción es la alteración de la osmolaridad (agentes hiperosmolares) y la compresión directa de los tejidos, generando isquemia secundaria.
Esta reacción local producida en la piel y tejidos adyacentes por el agente extravasado puede provocar además la aparición de un síndrome compartimental.
Las extravasacións que tienen lugar a nivel de catéteres venosos centrales, a diferencia de lo que ocurre en vías periféricas, además de la manifestación cutánea, pueden presentar afectación de mediastino y pleura.

EXPLORACIÓN LESIONES POR EXTRAVASACIÓN
 
La valoración clínica de los casos de extravasación de contraste o citostáticos requieren, en general, de una anamnesis precisa (igual que en cualquier tipo de quemadura), prestando especial atención al tipo de agente extravasado y a la estimación del volumen extravasado para orientar la gravedad de la situación clínica. Con todo, lo que determina el tipo de tratamiento no es la cantidad del agente extravasado, sino la valoración clínica.
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Extravasación de medio de contraste
 
La extravasación de substancias tiene lugar en general en miembro superior. La exploración física se entrará en:
Observación: se debe prestar atención a la aparición de signos de sufrimiento cutáneo, como eritema, edema, flictenas, ampollas o necrosis.
-  Palpación: se debe valorar la existencia de datos de síndrome compartimental o de riesgo de presentación de este: los datos de alarma serían la aparición de frialdad distal en las manos, parestesias distales, tacto duro local en la zona de la extravasación o en el compartimento.
La confirmación del síndrome compartimental se lleva a cabo mediante punción con aguja y medición de la presión intracompartimental. Si esta es superior a 25 mmHg, se confirma el síndrome compartimental.
En la práctica clínica, no suele ser necesario recurrir a esta medición, ya que la clínica de síndrome compartimental es indicación de tratamiento quirúrgico urgente independientemente da medición de la presión del compartimento.

PREVENCIÓN LESIONES POR EXTRAVASACIÓN
 
Existen unas directrices básicas que se deben seguir para evitar la extravasación:
-  La vía periférica debe canalizarse antes del inicio de la infusión, preferiblemente no se debe utilizar una vía antigua para la infusión de agentes citostáticos o de contraste. Por orden de preferencia, seleccionaremos antebrazo, dorso de mano, pulso y fosa antecubital.
Se debe confirmar un buen reflujo de sangre. Se deben infundir previamente entre 5 y 10 ml de suero salino para comprobar que la vía es permeable.
Se deben evitar zonas con cicatrices, esclerosis o trombosis, o previamente radiadas, así como miembros con linfedema o hipoperfusión.
Se debe asegurar la cánula mediante la aplicación de un apósito que sujete la vía periférica.
Se debe parar la infusión y revisar el paciente ante cualquier síntoma del paciente, como dolor local o parestesias en el lugar de la infusión, o dolor torácico o disnea en caso de catéteres centrales.

TRATAMIENTO LESIONES POR EXTRAVASACIÓN
 
Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento específico de cada agente extravasado, sí existen guías en función de los agentes extravasados, guías que están disponibles en las unidades donde se infunden este tipo de agentes.
Existen además unas directrices generales de manejo de la extravasación:
Ante la sospecha clínica de extravasación de un agente, se debe cortar la infusión de inmediato.
No se recomienda aplicar presión local ni lavar la vía.
El catéter no se debe retirar inmediatamente, sino que se mantiene para aspirar el exceso de agente extravasado, y para la administración del posible antídoto.
Mantener el miembro elevado, para mejorar el retorno venoso y disminuir el edema y el riesgo de síndrome compartimental.
Se recomienda que el paciente movilice las articulaciones del miembro superior por separado: abrir y cerrar dedos movilizando las articulaciones interfalángicas proximal y distal, así como las metacarpofalángicas, movilizar el pulso y también el codo.
Aplicar frío local, salvo en el caso de los alcaloides de la vinca (vincristina) o el etopóxido, en los  cuáles se recomienda aplicar calor.
Actualmente aún existe discrepancia acerca de la administración de antídotos específicos.
No existen ensayos clínicos aleatorizados en humanos acerca de la aplicación de antídotos como son el dimetilsulfóxido, la hialuronidasa o el Dexrazoxano, pero están realizándose estudios.
Se recomienda la administración de antiinflamatorios no esteroides intravenosos, para reducir la formación de edema e inflamación local. Los corticosteroides no están indicados, salvo en caso de extravasación de oxaliplatin.
En casos extremos, con sospecha clínica de síndrome compartimental por aumento de presión intracompartimental o extracompartimental con datos de sufrimiento cutáneo, se realizará tratamiento quirúrgico consistente en fasciotomías descompresivas, para evitar la isquemia y necrosis muscular o de los tejidos blandos circundantes. La sospecha clínica y el tratamiento es igual a los casos de síndrome compartimental producida por quemaduras.
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Extravasación de medio de contraste en el dorso de la mano de un neonato. Clínica de síndrome compartimental que recibió tratamiento quirúrgico
 
 
En caso de existir zonas con insuficiencia cutánea, se realiza inicialmente tratamiento conservador mediante curas locales, siguiendo los mismos criterios que en el tratamiento de una insuficiencia cutánea aguda producida por una quemadura.
En caso de que las zonas de insuficiencia cutánea no cicatricen con tratamiento conservador, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico, consistente en la realización de forma diferida desbridamento e injerto.