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Prevención de lesiones del pie diabético

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Las lesiones en el pie diabético pueden ser previsibles con unas adecuadas intervenciones entre las que destacamos: el cribado, la clasificación del pie según el riesgo, medidas eficaces de prevención y, por último, el adecuado tratamiento.

Según el guía de la National Institute fuere Healt Care Excellence (NICE), el acribillado dentro de un programa estructurado de atención al pie reduce de forma no significativa las úlceras y amputaciones menores y de forma significativa las amputaciones mayores a los dos años; en pacientes con úlceras reduce el progreso a amputaciones (nivel de evidencia 1+).
 
Los programas que incluyen acribillado, estratificación del riesgo y medidas preventivas y de tratamiento en función del riesgo consiguieron reducir el incidente de amputaciones (nivel evidencia 2+).

 

La identificación de los pacientes de alto riesgo se lleva a cabo con base en los siguientes criterios:
 
Inspección visual cuidadosa del pie para identificar:
  • Deformidades
  • Hiperqueratose
  • Calzado no adecuado
  • Presencia de amputaciones previas
Evaluación de la arteriopatía:
  • Observación de la coloración de la piel
  • Temperatura
  • Presencia de pulsos
  • Dolor al caminar
  • Determinación del índice tobillo-brazo
Evaluación de neuropatía sensorial mediante el test de monofilamento y o diapasón.

 

En pacientes diabéticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estratificación del riesgo y prevención y tratamiento del pie de riesgo (recomendación A).
 
El cribado del pie diabético debe comprender: inspección del pie y los tejidos blandos, valoración del calzado, exploración músculo esquelética, valoración de síntomas de enfermedad arterial periférica completada con la determinación del índice tobillo-brazo en algunos casos, y valoración de la sensibilidad mediante lo monofilamento o, alternativamente, el diapasón (recomendación B).

 

 DIRECTRICES GENERALES DE PREVENCIÓN 
El riesgo del pie diabético se clasifica en cuatro categorías en función de los factores de riesgo:
  • Con un bajo riesgo: sensibilidad conservada, pulsos distais palpables, sin deformidades y sin antecedentes de úlcera ni amputación.
  • Con un riesgo aumentado: neuropatía, deformidades, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo.. 
  •  Con un alto riesgo: neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad, úlcera o amputación previa.
Los profesionales que atienden la pacientes diabéticos deberían evaluar el riesgo de desarrollar pie diabético en las visitas de control. En casos de riesgo moderado, se procederá a la derivación a la unidad del pie diabético; en caso de carecer de ella, a la consulta de cirugía vascular, especialmente en pacientes sin pulsos. Se recomienda una revisión anual en los pacientes de bajo riesgo, cada tresseis meses nos de riesgo moderado y cada uno-tres meses nos de alto riesgo (recomendación D).
 
Se debe fomentar la formación en el manejo del pie diabético de los profesionales que atienden la estos pacientes. Para prevenir la úlcera del pie diabético tenemos que seguir las siguientes recomendaciones:
  • Prevención primaria: se evitará la aparición de lesiones desde el diagnóstico de la diabetes mellitus. Desde ese mismo momento el pie de la persona diabética se convierte en un pie de riesgo. Un paciente con deformidades nos sus pies o calosidades es un paciente con un alto riesgo de lesionarse.
  • Prevención secundaria: hay que detectar, cuidar y tratar precozmente las alteraciones ya manifestadas en el pie y que no pudieron ser evitadas en la anterior fase.
  • Prevención terciaria: se tratará la lesión, úlcera o gangrena evitando que sus complicaciones terminen en amputación, y se rehabilitará en caso de amputación que no pudo ser evitada.
La educación al paciente diabético será continua en los tres niveles de prevención. Evidentemente, será prioritaria cuando aún no haya lesiones, pero también será imprescindible cuando existan lesiones y una vez que estas curaron. Abarcará los siguientes puntos:

 

  • Informar el paciente sobre su riesgo.
  • Enseñar técnicas de autocuidado.
  • Indicar el calzado adecuado.
  • Abandar el hábito tabáquico.
  • Adecuado control glicémico.

 

Se recomienda proporcionar educación sobre los cuidados del pie diabético, dentro de un programa educativo estructurado con múltiples componentes, con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones (recomendación B).

 

Medidas que se deben utilizar nos programas de prevención
 
Autocuidados del pie con neuropatía diabética
  • Higiene adecuada de los pies:
  • Higiene diaria de los pies con esponjas suaves, se evitará el uso de cepillos y se secarán con cuidado, especialmente entre los dedos. Los jabones serán ácidos.
  • No se dejarán los pies en remojo más de cinco minutos (favorece la maceración entre los dedos).
  • Secado de los pies:
    • Se secarán minuciosamente, especialmente entre los dedos, ya que prevén la aparición del pie de atleta.
    • No se friccionará con fuerza.
  • Vigilancia de los dedos:
    • Se vigilarán diariamente los dedos, principalmente en las puntas o primeras falanges, para evitar y controlar posibles ampollas, cortes, hematomas, grietas o fisuras etc.
    • Esta vigilancia debe centrarse también en la detección del pie de atleta interdixital, que requiere el uso de antifúnxicos.
  • Inspección de la planta:
    • Inspección diaria de las plantas de los pies y de los talones.
    • Esta inspección debe ser realizada por otra persona o por el propio paciente con ayuda de un espejo en el que se refleje la planta del pie.
    • El autoexame es fundamental para detectar cualquier cambio o anomalía, mismo objetos incrustados.
  • Temperatura del agua del baño:
    • Se comprobará la temperatura del agua antes del baño.
    • No debe exceder de los 37 ºC.
  • Hidratación de los pies:
    •  La piel seca debe tratarse con una adecuada hidratación con cremas hidratantes que contengan urea o ácido láctico
    •  Se aplicará una capa fina mediante un ligero masaje en la planta del pie, dorso y resto de la pierna hasta la rodilla.
    • NO se aplicará créemela entre los dedos.
    • En caso de excesiva sudación, se consultará con su médico o dermatólogo.
    • No se usarán polvos, talco, aerosoles, desodorantes etc.
    • No se realizará la manipulación de lesiones por parte del paciente, se acudirá al podólogo. 
  • Corte de uñas:
    • Las uñas demasiado largas, demasiado cortas o mal cortadas pueden dar problemas y provocar infecciones.
    • Se utilizarán tijeras de punta roma (no se usarán tijeras con punta, alicates de manicura, limas metálicas...).
    • Se cortarán después de la higiene, cuando las uñas están más blandas.
    • Se cortarán de forma horizontal, dejando rectos los bordos de las uñas. Se limarán las puntas con una lima de cartón.
    • No se cortarán demasiado; que sobresalga la lámina ungular por lo menos un mm del polpello del dedo.
    • Se cortarán y se limarán las uñas de forma recta dejando un mm de uña.
  • Se evitarán traumatismos y roces en los pies:
    • No se caminará con los pies descalzos. Inspección del calzado.
  • Calentamiento de pies:
    • Si los pies están fríos durante la noche, se usarán calcetines de lana, no se aplicarán bolsas de agua caliente o almohadas eléctricas.
Recomendaciones sobre calzado para pie diabético

 

  • El calzado terapéutico y el material ortopédico pueden reducir el incidente de úlceras en pacientes de riesgo, con úlceras previas o con deformidades importantes del pie (nivel evidencia 1+ / 2+).
  • Los pacientes con úlcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies pueden beneficiarse de calzado terapéutico (recomendación B).
  • El uso de modelos acondicionados (con acolchamento o redistribución de la presión) mostró beneficios.
  • Elección del calzado adecuado:
    • Uno de los principios básicos para la elección del calzado en el paciente diabético es que este tenga espacio suficiente para que el pie no esté sometido la presión, con una buena capacidad y espacio.
    • A La hora de probar un zapato, es mejor hacerlo la última hora del día, cuando los pies están más hinchados y dilatados.
    •  Deben usarse zapatos de calidad, ligeros y flexibles; con suela antiesvaradía y no demasiado gruesa. No debe tener costuras interiores.
    • Se usarán zapatos adecuadamente adaptados, se evitarán zapatos en punta y/o descubiertos en la zona de los dedos.
    • El tacón debe tener entre 3-4 cm de altura. La puntera no debe ser ni demasiado ancha ni demasiado estrecha.
    • Cuando los zapatos son nuevos, se comenzará a usarlos poco a poco, para que se vayan adaptando al pie y no hagan daño. Los zapatos deben ser lo suficientemente amplios como para evitar compresiones, pero no demasiado descansados para evitar las rozaduras.
    • Comprobar diariamente el interior del calzado con las manos: que no tenga grietas, lo forro despegado, clavos, piedras etc.
    • Debe tener por lo menos dos pares de zapatos, para dejar airear un par cada día repare las zonas desgastadas del zapato.
    • Se mantendrán los pies calientes con ropa de fibras naturales; las medias y calcetines han de ser suaves, sin costuras, remiendos o dobleces no deben utilizarse ligas.
    • Cambiar diariamente los calcetines o medias.
    • Las personas con callosidades o deformidades deben usar un calzado especial que alivie la presión o el roce en la zona, se deben usar plantillas especialmente diseñadas para cada persona con una amplia distribución de la presión, no se usarán prestadas.
Revisiones sistemáticas por el podólogo
  • No se cortarán los callos y durezas ni se usarán agentes químicos para su extirpación.
  • Se acudirá regularmente al podólogo, puesto que es el profesional sanitario que se encarga de diagnosticar y tratar los problemas de los pies. Él se ocupará de tratarlos de la mejor manera posible, buscando la causa que provoca el problema.
  • En ocasiones, son provocados por una alteración estructural y a través de un estudio biomecánico buscarán la causa que lo origina y, mediante la elaboración de orteses de silicona o soletas la medida, intentarán realizar un mejor reparto de las cargas que llegan al pie para evitar su aparición.
Estudios biomecánicos por el podólogo
  • En casos de pie diabético es importante el estudio biomecánico por parte de un podólogo, para valorar zonas de hiperpresión que son potenciales desencadeantes de úlceras.
Control de los niveles de glucosa

 

Se realizarán controles regulares de glucosa y hemoglobina glicosilada con el médico o con el personal de enfermería en las unidades de diabetes o centros de salud. También se pueden realizar en el propio domicilio del paciente.

  • El control glicémico intensivo es eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia para reducir las amputaciones (nivel de evidencia 1+).
  • Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (> 70 años), con diabetes de larga evolución, pacientes domiciliarios, con problemas de visión, fumadores, con problemas sociales o que vivan solos (recomendación D).
Abandono del hábito tabáquico

 

El consumo de diez o más cigarros diarios y su inicio desde la adolescencia es una variable de carácter preditivo positivo para la amputación de la extremidad en aquellas personas en que el inicio de la DM es anterior a los 30 años.

  • El abandono del hábito tabáquico es una de las modificaciones más importantes en la conducta del enfermo diabético, que va a contribuir también a reducir el riesgo de aparición de la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.
  • Fumar es un predictor de amputación (nivel de evidencia 2+ / 3).

 

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