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Diagnóstico de las úlceras del pie diabético

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La valoración del pie de riesgo debe realizarse en la primera consulta y posteriormente reavaliarse por lo menos una vez al año.

Anamnesis

En la anamnesis es importante conocer el historial clínico del paciente y su situación clínica actual:

  • Antecedentes personales
  • Factores de riesgo aterogénico (hipertensión arterial, consumo de tabaco y dislipemia y obesidad).
  • Consumo de alcohol
  • Antecedentes de enfermedad diabética
  • Valores de HbA1c (hemoglobina glicosilada)
  • Perfil hepático y renal
  • Retinopatía
  • Cardiopatía autónoma
  • Impotencia o disfunción eréctil
  • Amputaciones o ulceracións previas, hábitos de higiene, autocuidado y uso de zapatos adecuados.
  • Registro de los datos acercados por el paciente

 

Exploración física

En la exploración física hay que valorar tanto el aspecto de la piel (miembro inferior) como la presencia de edemas, onicopatías, trastornos estructurales del pie y la temperatura.

La úlcera de etiología neuropática presenta las siguientes características:
  • Localización: áreas de apoyo, sobrepresión y/o deformidad del pie: plantar (cabeza de metatarsianos, pulpejo de los dedos, área dorsal de articulaciones interfalángica), talón y borde del pie sobre la cabeza de los  metartasianos (hallux valgus).
  • Morfología: redonda u oval
  • Lecho ulceroso: generalmente granulado, aunque puede presentar esfácelos o necroses.
  • Bordes periulcerosos: halo hiperqueratósico circundante.
  • Manifestación de dolor: nula, se entiende que el grado de dolor en la úlcera neuropática se relaciona con el grado de neuropatía presente.
En la úlcera de etioloxía isquémica se observa:
  • Localización: dedos del pie, espacios interdigitales, cara lateral del pie y talón.
  • Morfología: variable, bordes irregulares y poco profundos.
  • Lecho ulceroso: formado por tejido necrótico y/o fibrina.

Para el diagnóstico de pie diabético infectado se distinguen clínicamente tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva o simultánea: celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis.

Las personas diabéticas con úlceras del pie pueden no presentar síntomas inflamatorios debido a la neropatía, alteraciones en el sistema inmune, bajo control metabólico y circulación periférica reducida.
 
Constituyen signos clínicos y analíticos sugestivos de osteomielitis:
  • La exposición del hueso en la base de la úlcera.
  • Alcanzar este mediante una sonda o pinza, test de contacto óseo también llamado "probe-to-bone test". Consiste en introducir en el interior de la úlcera un instrumento metálico, estéril, generalmente de punta roma que al sondear suavemente la úlcera nos permite realizar el contacto óseo positivo, consistente o incluso a veces fragmentado del hueso. Siendo un signo para predictor de osteomielitis.
  • La supuración y fistulización mantenida desde una cavidad articular o zona de prominencia ósea.
  • Desmineralización, reacción perióstica y destrucción ósea en las técnicas de imagen, radiografía del pie.
  • La inflamación exagerada de un dedo del pie (dedo en salchicha).
  • Úlceras con conexión dorso-plantar que atraviesan una articulación (especialmente las articulaciones metatarsofalángicas).
  • Marcadores séricos (PCR y VSG).
Exploración neurológica

Consiste en identificar la presencia de neuropatía periférica mediante la valoración de alteraciones sensoriales, autónomas y motrices.

La presencia de parestesias de predominio nocturno, disestesia, hiperestesia, hormigueos, pinchazos, debilidad muscular son signos de afectación sensitivo-motora que pueden anteceder en años a la afectación artropática y/o vascular.
 
Los métodos de exploración neurolóxica más utilizados son:
  • Test de sensibilidad vibratoria (diapasón, biotensiometría): consiste en realizar la exploración con el diapasón neurolóxico graduado Rydel Seiffer 64/128 Hz y biotensiometría. Se considera negativo cuando no se aprecia vibración en dos intentos de tres4, 7.
  • Diapasón graduado de Rydel-Seiffer: Es un método simple y barato para medir la sensación vibratoria. Dispone de unos cursores escalonados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primero metatarsiano, cabeza del quinto metatarsiano, maléolos o zona plantar interfalángica del primer dedo. Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibirla vibración constituye la medida. Debe determinarse tres veces en cada pie. Se calcula el promedio de las medidas en cada pie por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían aquellos en los que la lectura fuera < 4 .
  • Biotensiometría: emplea aparatos de vibración eléctrica de frecuencia constante,conocida y modificable mediante un cursor; es más exacta, aunque tiene una especificidad baja en función de aspectos como el lintel de calibración, la adecuación de una presión idéntica en el punto explorado, la cooperación del enfermo y la variabilidad de respuesta en función de la edad. Un límite de vibración mayor de 25V tiene una sensibilidad del 83 %, una especificidad del 63 %, para predecir úlcera de pie a los cuatro años.
  • Exploración de la sensibilidad superficial táctil y térmica: consistente en medir la sensibilidad al pasar un algodón rozando la piel de la extremidad. La sensibilidad al frío y al calor se explora con la barra térmica, un cilindro metálico que transmite calor (40 º) o frío (25 º) con el fin de que el paciente discrimine entre ambas sensaciones, la exploración debe iniciarse con frío y evitar las zonas de hiperqueratosis.
  • Test de presión fina cutánea (test del monofilamento de Semmes-Weinstein): la utilización del monofilamento de Semmes-Weinstein constituye un método económico y de fácil acceso para los profesionales de enfermería que permite una evaluación rápida. Su sensibilidad en la detección de enfermos con neuropatía sensitiva es de 95 a 100 % y su especificidad del 80%. Son monofilamentos calibrados de nailon, de forma que su aplicación sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada. Así, al filamento de "n 5.07", le corresponde una fuerza de 10 gramos y es suficiente para la exploración de la neuropatía sensitiva. Se aplica como mínimo en la cara plantar de cada pie, sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsianos; los dedos primero y quinto; en el talón, y entre la base del primero y según dedos en su cara dorsal. Deben evitarse las zonas de hiperqueratoses, calosidades o cicatrices ya que inducen a error. No debe usarse en más de diez pacientes.
    • Instrucciones de uso del monofilamento de Semmes-Weinstein:
1. El estudio se realiza con el paciente en decúbito supino.
2. Hay que comprobar la integridad del monofilamento (sin torceduras ni roturas).
3. Hia que mostrarle el filamento al paciente. Se coloca el extremo del monofilamento en la mano o brazo del paciente para mostrarle que el procedimiento no es doloroso.
4. informar al paciente de que diga "sí" cuando sienta el monofilamento. Si el paciente no dice "sí" al tocar un punto de control determinado, se pasa la otro punto. Cuando se termina la secuencia, se comprueba de nuevo la zona o zonas en las que lo
paciente no sintió el monofilamento.
5. Se le pide al paciente que gire la cabeza, cierre los ojos, mire al techo o se ponen una pequeña mampara entre la visión del paciente y el pie, para que no pueda ver cuándo se le toca el pie.
6. Se realiza el test con el filamento en las áreas indicadas en cada pie. Nunca se aplicará en una úlcera, callo, piel necrótica u otra lesión.
7. Se aplicará el filamento perpendicularmente a la piel con movimientos uniformes.
8. Se presionará el monofilamento sobre la piel durante 1-1,5 segundos hasta que se doble ligeramente.
9. No se permitirá que el filamento resbale sobre la piel ni se harán contactos reiterados sobre un lugar de test.
10. Se repetirá la secuencia aleatoriamente en cada punto de control del pie.
 
Existe pérdida de la sensibilidad protectora cuando la sensibilidad es nula en un o varios puntos.
 
 
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Valoración del reflejo aquíleo: se realiza por percusión con el martillo sobre el tendón aquíleo. Su negatividade o asimetría son indicadores de neuropatía motora.
Exploración vascular
La valoración de la perfusión vascular puede efectuarse mediante la historia, el reconocimiento físico y las pruebas diagnósticas. Se valorarán clínicamente las extremidades inferiores bilaterales para comprobar la perfusión vascular y facilitar unas pruebas diagnósticas apropiadas.
 
Fundamentalmente debe interrogarse el paciente acerca de síntomas de claudicación intermitente. En la diabetes mellitus el sector arterial más afectado es el fémoro-poplíteo-tibial y, por lo tanto, el grupo muscular con más frecuencia claudicante es el gemelar.
 
Exploración clínica
  • Presencia o ausencia de los pulsos tibiais, pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral.
  • La presencia de pulso pedio y/o tibial posterior tiene un criterio preditivo negativo del 98 % en cuanto a la presencia de isquemia por obstrucción arterial.
  • Soplos en la arteria femoral común y en la aorta abdominal.
  • Temperatura y coloración en la cara dorsal y plantar de los pies, cianose, palidez, hiperemia, rubor de pendencia etc., valorando su simetría a la palpación.
  • Intervalo de repleción capilar y venosa.
  • Distribución del pelo en el pie y en la pierna.
Índice tobillo-brazo (ITB)
  • La relación entre la presión arterial maleolar y la presión arterial en el brazo se conoce como índice tobillo-brazo o índice de Yao. El ITB es un buen indicador del grado de isquemia de la extremidad, con todo, entre lo 15 y el 25 % de los pacientes con diabetes tiene calcificación de la capa media arterial o esclerosis de Mönckeberg. Esta circunstancia da lugar a valores falsamente elevados (ITB en la zona maleolar superior a 1, o cuando sigue percibiéndose flujo en la arteria explorada con insuflacións del manguito superiores la una presión de 160 mmHg) debido a la falta de compresibilidade de los vasos en las zonas afectadas. La calcificación arterial también eleva los valores del ITB en arterias obstruídas, ofreciendo en este caso valores de normalidad en arterias estenosadas. Por esta razón el ITB en un paciente con pulsos ausentes tiene poca fiabilidad y su valor debería desecharse en estos casos.
  • La Guía de consenso multidisciplinar en enfermedad arterial periférica: "Ha realizarse la determinación del ITB en ambos miembros inferiores en todo paciente con factores de riesgo cardiovascular y riesgo cardiovascular bajo-intermedio sin clínica de claudicación intermitente, para determinar la presencia de enfermedad arterial periférica (EAP), asintomática (evidencia A) y reevaluarse de forma periódica, por lo menos cada tres años (evidencia B). En caso de un ITB > 1,4, se recomienda remitir el paciente para la realización de test más específicos (evidencia B).
  • En todo paciente con sospecha clínica de enfermedad arterial periférica ha de realizarse cómo primera prueba diagnóstica la determinación del ITB.
  • Modo de realizar e interpretar el índice tobillo-brazo (se consulte la Guía práctica de úlceras de la extremidad inferior, Guía práctica número 2).
Test de esfuerzo (claudiometría)
Consiste en caminar por una cuesta del 12 % la una velocidad de 4-9 km/h y registrar como distancia de claudicación intermitente a que se recorre hasta el momento en que el paciente refiere dolor muscular que le impide seguir realizando el examen. Si esta no se manifiesta, la prueba se concluye a los 10 minutos de iniciada.
 
En circunstancias de normalidad hemodinámica, el índice tensional maleolar posesforzo es superior al medido en situación basal; situaciones de estenose u obliteración en el eje arterial de la extremidad se traducirán en alteraciones hemodinámicas, que se manifestarán en valores de índice tensional posesforzo anteriores a los basais.
 
El diferencial entre el índice tensional en la zona maleolar, infra y supracondíleo por una parte, y del índice de pulsabilidade en la arteria femoral común y tibial anterior o posterior por la otra, registrados en situación basal y a la conclusión de la claudicometría, permite establecer diversas valoraciones hemodinámicas:
  • Un diferencial entre ambos índices de pulsabilidade inferior a 3,70 ± 2,43, cuando se presenta asociado con un índice tensional en la zona supracondíleo igual o superior a 0,65, es indicativo de afectación hemodinamicamente significativa en el sector aorto-ilíaco o ilíaco ipsilateral.
  • El mismo diferencial en ambos índices de pulsabilidade, con un índice tensional inferior a 0,65, indica, además, la afectación hemodinamicamente significativa en el sector fémoropoplíteo.
Pletismografía
Es el estudio de las variables que integran las curvas de volumen del pulso. Existen varias modalidades: método neumático, de impedancia o sortijas de mercurio. Constituyen zonas de exploración cualquier segmento de la extremidad, ya sea dedo, pierna o muslo, donde pueda evaluarse la curva del pulso. El estudio pletismográfico tiene utilidad en la evaluación de la reserva o capacidad vasomotora de los segmentos arteriolo-capilares, dato de interés práctico en ciertas estrategias terapéuticas de la isquemia. Ofrece como ventaja que sus valores se alteran en menor medida por la calcificación arterial, ya que las arterias digitales se calcifican en menor proporción. Presiones menores a 50 mmHg en el primero dedo del pie se consideran patológicas y es un criterio de isquemia crítica.
Tensión transcutánea de O2
Se trata de una prueba que mide el oxígeno que atraviesa la piel, después del consumo celular y tisular en el ámbito local, por lo tanto, mide el oxígeno no utilizado por los tejidos. Los valores normales de perfusión transcutánea son superiores a 30 mmHg. Estas pruebas son específicas de la asistencia en las unidades especializadas de las estructuras sanitarias hospitalarias.
 
Exploración osteoarticular

 

Se valorará la presión y deformidad en el pie, el modo de andar, el calzado y los dispositivos para la marcha.

Exploración clínica

  • Se explorará la movilidad y apertura articular, así como aquellos signos que pudieran sugerir fracturas, luxacións o malformaciones importantes.
  • Se evaluará la limitación de la movilidad en las articulaciones metatarso-falánxica, subastragalina y tibioperoneoastragalina. En esta última, las anomalías biomecánicas identificadas durante la marcha son importantes en la generación de ulceracións, ya que determinan presiones plantar anormalmente elevadas. La dorsoflexión debe ser mayor de diez grados para permitir una marcha normal.
  • Es recomendable a realización de radiografías de ambos pies en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua y, en caso de ser necesario, TAC.
Huella plantar (pedigrafía)
La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. La pedigrafía permite ver la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior. Evalúa los puntos de presión que sobrecargan el pie para, posteriormente, recomendar el uso de soletas o calzado especial para su descarga. Valora también la existencia de posibles asimetrías, la movilidad articular y posibles alteraciones óseas o musculares.
Baropodometría digital o pedigrafía computarizada:
Es la señal del pie obtenida por medio de un sistema informático de escaneo digital y almacenamiento de imágenes a partir de la pisada del paciente. Permite distinguir fácilmente los hiperapoyos del pie y brinda además parámetros adicionales para ayudar a realizar un mejor y más preciso diagnóstico.
 

 

Comentarios:
  • avatar Juan José Pérez alcantara dijo:
    martes, 8 de enero 2019 a las 02:08
    Donde se puede hacer citas para consulta
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