0 comentarios comentarios

Diagnóstico. Lesions Neoplásicas

...

O diagnóstico das lesións cutáneas neoplásicas depende en gran medida do contexto clínico de cada paciente. No caso das lesións cutáneas neoplásicas primarias, a dificultade do diagnóstico de sospeita é extremadamente variable, dependendo da morfoloxía, localización e historia evolutiva do tumor, así como do contexto do paciente. En moitos casos o diagnóstico de sospeita é moi alto e procédese á exérese cirúrxica do tumor sen necesidade de biopsia previa. Noutros casos o diagnóstico de sospeita non é tan evidente e pode ser confundido con lesións cutáneas doutras etioloxías, o que con frecuencia implica un atraso diagnóstico que pode carrexar importantes consecuencias sobre o prognóstico do tumor.

Nas secundarias (metastásicas ou por contigüidade), o diagnóstico de sospeita establécese na maioría dos casos ante a aparición de lesións cutáneas nodulares de rápido crecemento, únicas ou múltiples, nun paciente con antecedentes persoais de cancro coñecido. Noutros casos poden aparecer como lesións de crecemento máis lento e que clinicamente poden expor problemas de diagnóstico diferencial con outras entidades, como lipomas (lesións subcutáneas), erisipelas ou úlceras doutras etioloxías. Con todo, en ocasións as metástases cutáneas representan o debut clínico dun tumor primario de orixe descoñecida. En calquera dos casos, a realización de biopsia e estudo histolóxico da mostra é fundamental á hora de confirmar o diagnóstico e coñecer a orixe do tumor.
O diagnóstico da radiodermite aguda e crónica é clínico, e baséase no achado dos cambios cutáneos típicos nun paciente con antecedentes de tratamento con radioterapia; pero pódense dar outras manifestacións clínicas que poden simular unha radiodermite como dermatite de contacto (por cosméticos, adhesivos...), síndrome de Stevens Johnson, enfermidade aguda de enxerto contra hóspede (rash maculopapular que pode asociarse a ampolas e lesións erosivas) ou infeccións na zona de irradiación (p. ex. dermatofitose).
Mención á parte merece, pola súa non desdeñable frecuencia e as dificultades diagnósticas, as lesións cutáneas ulceradas de etioloxía neoplásica localizadas en extremidades inferiores. O diagnóstico diferencial nestes casos é especialmente complexo, principalmente con úlceras máis frecuentes na práctica clínica e en especial na actividade de curas de feridas crónicas de enfermería (venosas, arteriais, neuropáticas, infecciosas…). Nestes casos o diagnóstico establécese en moitos casos tras varios meses de curas infrutuosas das lesións e crecemento progresivo das úlceras, cando son remitidas para unha valoración especializada (principalmente a Dermatoloxía).
Aínda que é difícil establecer criterios de sospeita diagnóstica válidos para todo tipo de úlceras neoplásicas, dado o seu gran polimorfismo clínico, pódense establecer unha serie de signos e síntomas guía que nos deben facer sospeitar esta posibilidade:
Características do paciente: a ausencia de signos de insuficiencia venosa crónica, factores de risco vascular (tabaco, alcol, arteriosclerose, diabetes mellitus…), así como a presenza de factores de risco de úlceras neoplásicas (cancro coñecido, dano solar crónico, historia de queimaduras solares…) débenos orientar a esta posibilidade. Aínda que as EEII non son unha localización habitual de úlceras neoplásicas secundarias, a existencia dunha neoplasia maligna coñecida debe facer pensar nesta posibilidade.
Morfoloxía: moitas úlceras neoplásicas van precedidas de lesións nodulares ou en placa que co tempo se ulceran, por iso a presenza dunha úlcera con bordos elevados e infiltrados débenos facer sospeitar esta posibilidade. A presenza dunha úlcera no contexto dunha placa de tecido.
Bordos: pódennos orientar cara ao tipo de tumor. A presenza de bordos eritematosos con telanxiectasias (“perlados”) é suxestivo de carcinoma basocelular, mentres que a presenza de pigmento nos bordos débenos facer sospeitar a posibilidade dun melanoma.
Localización: as úlceras vasculares, neuropáticas ou diabéticas adoitan ter localizacións máis constantes. Por exemplo, a zona perimaleolar interna nas úlceras venosas, as zonas de presión nas úlceras neuropáticas e arteriais (talón, cabeza de metatarsianos), ou zonas distais en úlceras arteriais (dedas dos pés). Polo tanto, a presenza dunha localización atípica (pretibial, cara posterior de pernas, coxas…) débenos facer valorar a posibilidade dunha úlcera neoplásica.
Figura 32.JPG


 
Lesións asociadas: a presenza dunha úlcera no contexto dunha ferida crónica (p. ex. unha queimadura) debe facer descartar a posibilidade dunha úlcera neoplásica
Figura 33.JPG
 Carcinoma espinocelular sobre zona de queimadura con tubo candente


 
Fondo da úlcera: as úlceras neoplásicas adoitan caracterizarse por presentar un tecido de granulación moi friable que experimenta con frecuencia un sangrado ante mínimos rozamentos, ou mesmo de forma espontánea, e non é habitual a existencia de exsudado fibrinoso (úlceras venosas) nin tecido seco necrótico (úlceras arteriais e neuropáticas). Si pode haber sobreinfección da úlcera con exsudado purulento. En calquera caso, a presenza dun tecido de granulación friable hipertrófico, que sobresae do fondo da úlcera e se eleva por encima da superficie cutánea, débenos facer sospeitar a posibilidade dunha úlcera neoplásica.

Figura 34.JPG


 
Evolución: as úlceras neoplásicas en EEII poden presentar un crecemento moi rápido (p. ex. carcinoma de células de Merkel, carcinomas epidermoides ou metástases cutáneas) ou máis indolente (p. ex. carcinoma basocelular ou sarcoma de Kaposi), pero en xeral non van mostrar tendencia á cicatrización / reepitelización cos coidados habituais que se empregan noutras feridas crónicas. Por iso, a mala evolución dunha úlcera crónica en EEII aos coidados habituais sempre debe facer sospeitar a posibilidade dunha úlcera neoplásica.
Ante a sospeita dunha úlcera neoplásica, o diagnóstico confirmarase mediante a realización dunha biopsia cutánea. En xeral recoméndase a realización dunha biopsia incisional que inclúa tanto o fondo, bordo da úlcera e tecido perilesional, obtendo unha peza que se remitirá en formol ao laboratorio de Anatomía Patolóxica. Naqueles casos nos que se sospeite tamén a posibilidade dunha úlcera de orixe infecciosa (micoses profundas, micobacterioses, infeccións bacterianas crónicas…) recoméndase remitir unha mostra en fresco ao laboratorio de microbioloxía.

 

Comentarios:
Non se realizou ningún comentario
Publica o teu comentario
  •  
  •  
  •  
Xunta de Galicia © Xunta de Galicia. Información mantida e publicada en internet pola Consellería de Sanidade - Servizo Galego de Saúde
Galicia o bo cambio