El objetivo principal del tratamiento de heridas quirúrgicas debe comprender:
Evitar complicaciones en el proceso de cicatrización: prevenir la infección, la formación de flictenas, la maceración y la dehiscencia.
Optimización de recursos sanitarios: mejorar el coste-efectividad y disminución del tiempo y carga de trabajo del personal de enfermería.
Promover el confort del paciente: no generar molestias, facilitar la movilidad y la higiene corporal.
CURA TRADICIONAL O CURA EN AMBIENTE SECO
La cura tradicional o cura en ambiente seco implica dejar la herida quirúrgica al aire o cubrirla con un apósito estéril (gasa) tras su limpieza con soluciones antisépticas.
Las células sanas se deshidrátan y se escáman formando una costra; esta dificultará la formación de tejido de granulación y la migración de las células epiteliales y pueden provocar retrasos en la cicatrización..
La cura en ambiente seco puede asociarse a determinada problemática:
- Fugas (exudado): pudiendo dar lugar a lesiones por maceración.
- Precisa cambio de apósito frecuente (máximo cada 24 horas).
- Suele presentar dolor asociado a la retirada del apósito.
- Puede dar sensación de menor autonomía y de falta de higiene al enfermo.
- Es frecuente a aparición de flictenas en relación con determinadas pegatinas de algunos apósitos.
- El postoperatorio es prolongado por dificultad para la movilización.
- Puede determinar mayor riesgo de infección, porque no permite valorar la herida sin retirar la cura (exige mayor manipulación).
Cura tradicional o cura en ambiente seco con povidona yodada. Se observa flictena hemorrágica causada por la tracción a la retirada del apósito
CURA EN AMBIENTE HÚMEDO
En los últimos 30 años, numerosos estudios evidenciaron las ventajas de la cura en ambiente húmedo para la cicatrización de las heridas, mediante la aplicación de apósitos que establecen una barrera semipermeable eficaz contra la contaminación por microorganismos, manteniendo unas condiciones óptimas de humedad y temperatura en el foco de cicatrización, que impiden la deshidratación celular y la maceración de la herida, favoreciendo el proceso regenerativo.
El ambiente húmedo en el lecho quirúrgico, previene la pérdida de exudado rico en factores de crecimiento, que estimulan la proliferación y migración de fibroblastos, queratinocitos y células endoteliales.
La cura en ambiente húmedo suele asociarse a determinados beneficios:
- Disminución del dolor.
- Evita la fricción.
- Efecto barrera frente a microorganismos.
- Reduce el tiempo de cicatrización.
- Se asocia con menores tasas de infección.
- Permite mayor espacio de tiempo entre las curas.
- Evita a maceración (poder absorbente en función del tipo de apósito utilizado).
- Mejoría del confort del paciente, ya que permite el aseo diario.
- Mejores resultados estéticos.
- Mejoría del coste-efectividad asociado al tratamiento.
- Menor tiempo destinado a curas por parte del personal sanitario.
MANEJO DE HERIDA QUIRÚRGICA CON LA TÉCNICA MÖLNDAL
La técnica Mölndal fue desarrollada en el año 2002 por Folestad, A. en Suecia y ampliamente implantada en los países nórdicos cómo primera opción en la cura de la herida quirúrgica por cirugía en rodilla y cadera.
La técnica Mölndal se basa en la aplicación terapéutica de un apósito de hidrofibra hidrocoloide combinado con una película transparente semipermeable (film transparente de poliuretano). Se utiliza con éxito en cirugía ortopédica y traumatológica, en cirugía torácica y cirugía del aparato digestivo; y se observa una mejoría de la tasa de infección, así como mayor confort para el paciente, una reducción global de costes y de carga de trabajo.
Diversas guías de práctica clínica sobre infección en herida quirúrgica consideran esta técnica como una excelente práctica clínica, a pesar de que no hay aún evidencia suficiente que apoye su uso exclusivo.
Se recomienda el uso de esta técnica en intervenciones de cirugía limpia, preferentemente en cirugía de mama, tiroides y hernias; aunque no se rechaza su uso, bajo control clínico estricto, en cirugía limpia-contaminada o mismo contaminada.
Aplicación de la técnica Mölndal en la herida quirúrgica
a) Material:
- Campo quirúrgico (paño estéril).
- Guantes estériles.
- Antiséptico (clorhexidina alcohólica al 2 %).
- Suero fisiológico (solución salina al 0,9 %).
- Instrumental estéril (pinzas, tijeras).
- Compresas de gasa.
- Apósito de hidrofibra de hidrocoloide en cinta.
- Film transparente de poliuretano.
- Producto barrera no irritante (opcional).
b) Método:
1. La cura debe de realizarse por primera vez en quirófano, con técnica aséptica e inmediatamente después de suturar la herida quirúrgica; cualquier cura sucesiva o cambio de apósito (si se requiriera), debe realizarse también con técnica estéril.
2. Una vez suturada la herida, lavar con suero fisiológico y aplicar a continuación clorhexidina alcohólica al 2%, dejando secar al aire, por lo menos 30 segundos.
3. Utilizar una tira doble de apósito de hidrofibra de hidrocoloide, en cinta, que se colocará sobre la herida quirúrgica, cubriéndola en su totalidad. Debe exceder ligeramente los bordes.
4. Como apósito secundario, utilizamos film transparente de poliuretano, que permite el aislamiento de la herida respeto de los agentes externos y al mismo tiempo la evaluación diaria. Se debe secar el área perilesional para garantizar la correcta fijación de los apósitos y en algunos casos sería adecuado utilizar un producto barrera no irritante antes de colocar el film de poliuretano, para mejorar la adhesividad.
5. En caso de precisar vendaje compresivo, este se realizará de forma externa sobre la cura Mölndal, teniendo especial precaución en no aplicar apósitos adhesivos sobre lo film de poliuretano, para evitar su retirada precoz.
6. La revisión de la herida se realizará diariamente (sin levantar el apósito), realizando una revisión visual de la zona y palpación suave de toda la trayectoria de la lesión. La gran capacidad de absorción y de retención de la hidrofibra y las propiedades semipermeables del apósito secundario, permiten mantener la cura hasta 7 días, a menos que presente alguna de las siguientes circunstancias: film protector despegado, fibra de hidrocoloide sobresaturada, o signos de absceso o infección.
7. En condiciones normales, tras 7-10 días a herida quirúrgica puede quedar al aire.
Aplicación de la Técnica Mölndal asociada a incisións de drenajes o catéteres.
Uso:
La técnica Mölndal puede utilizarse también para la fijación y mantenimiento de drenajes o catéteres (canalizaciones venosas centrales, reservorios, drenajes pulmonares, biliares, abdominales, drenaje de Redon, drenajes tipo Blake....).
Beneficios:
- Previene la colonización y la infección en el punto de inserción cutáneo.
- Mejora la fijación y permanencia del catéter o del drenaje.
- Aumenta el confort y seguridad del paciente.
Preparación:
1. Al igual que en la herida quirúrgica, la cura debe realizarse por primera vez en quirófano, inmediatamente después de finalizar la intervención.
2. Limpieza de la zona con suero fisiológico y aplicación de antiséptico (clorhexidina alcohólica al 2%). En curas sucesivas, puede ser recomendable el lavado de zona de inserción con solución jabonosa de clorhexidina, con el fin de descontaminar la zona y eliminar restos de detritos orgánicos que pudiera haber.
3. Fijar el tubo drenaje, mediante punto de sutura o sistema específico habitual.
4. Aplicar cinta de hidrofibra de hidrocoloide, rodeando punto de salida del drenaje y el propio tubo de drenaje.
5. Como apósito secundario, utilizar un apósito de film de poliuretano adhesivo transparente.
6. Hay que tener especial cuidado en no superponer el apósito de poliuretano de la herida quirúrgica sobre el del drenaje, ya que la retirada de este último puede ser anterior a la necesidad de realizar la cura de la herida y eso condicionaría tener que retirar ambos, por estar adheridos.
El resultado final es una cura nada aparatosa, que no precisa ser levantada para valorar su evolución, ya que permite la inspección visual y la palpación de todo el tramo de la herida; además es muy bien tolerada por los pacientes, que comparado con la cura tradicional, ven mejorado su confort y autonomía, ya que permite realizar la higiene, incluso en la ducha.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
Una vez establecido el diagnóstico de la ISQ (mediante criterios clínicos), es importante realizar un tratamiento adecuado.
Dentro del tratamiento asociado a la ISQ y siguiendo las directrices de la EWMA, (European Wound Managament Asociation), respeto al tratamiento de la infección en heridas del 2006, se establece:
1. Reapertura de la incisión, desbridamento y drenaje de la herida.
2. Uso de antibioterapia.
3. Uso de antimicrobianos tópicos.
4. Apósito asociado a cura por segunda intención.
Reapertura de incisión, desbridamento y drenaje de la Herida
Ante signos claros y evidentes de ISQ, está indicada la retirada del material de sutura, comenzando por la zona de mayor flutuación; si le afecta a la totalidad de la herida, se comienza por la parte más declive, para favorecer limpieza y drenaje. En caso de presentar tejido desvitalizado, esfácelos, material purulento o hematoma con signos de sobreinfección, será precisa su limpieza.
La limpieza realizada con una jeringa de 20 cc cargada de suero fisiológico, y una aguja con un calibre de 22G ejerce una presión de irrigación suficiente para eliminar tejidos desvitalizados y restos de material necrótico, y reduce tanto la inflamación, como la carga bacteriana (recomendación B).
Para asegurar un buen drenaje de la herida y un manejo local adecuado de las curas, se requiere dejar la herida abierta, para proceder a su cierre por segunda intención, precisando ocasionalmente la utilización de un drenaje por capilaridad, para asegurar una correcta evacuación.
En algunos casos seleccionados, tras el tratamiento local, y en ausencia demostrada de infección, se puede proceder al cierre diferido de la herida (sutura), denominado "cierre por tercera intención".
Uso de antibioterapia
A pesar de que el uso de antibióticos sistémicos aumentó la presencia de gérmenes multiresistentes, su indicación sigue siendo recomendada cuando la ISQ se asocia a signos claros de inflamación local, como son la celulitis, la linfangitis o cuando esta se asocia a complicaciones sistémicas (sepsis o bacteriemia), (recomendación B).
El tratamiento antibiótico inicial se realiza de forma empírica teniendo en cuenta el procedimiento quirúrgico realizado, el grado de contaminación de la cirugía, la localización anatómica, la presencia o no de implantes y la sospecha de gérmenes multirresistentes. El tratamiento inicial debe de modificarse, según antibiograma, para evitar tratamientos de amplio espectro y de ese modo reducir la aparición de resistencias. Debemos de seguir los protocolos establecidos por la política antibiótica de cada centro sanitario (recomendación D) para el tratamiento antibiótico sistémico de la ISQ, a continuación expone una tabla de antibioterapia recomendada:
IMPORTANTE : la antibioterapia tópica se utilizará de forma restringida, y respetará la dosificación y nunca durante un tiempo prolongado, para evitar la aparición de gérmenes multirresistentes.
Uso de antimicrobianos tópicos
Es fundamental el papel de la preparación de la piel para la profilaxis de la ISQ. La utilización de la clorhexidina en solución alcohólica en concentración superior al 0,5 % está recomendada como antiséptico de primera elección para desinfectar la piel sana, por el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) como Categoría IA. También hay estudios que proponen la utilización de la solución de Prontosan® (0.1% Undecilenamidopropil betaína y 0.1% Polihexanida), como alternativa a la descontaminación de la herida tras el cierre quirúrgico, pero esta práctica no está aún avalada por evidencias concluyentes y puede resultar, además, una alternativa más cara.
El uso de antibióticos tópicos en la curación de la herida quirúrgica, cerrada por primera intención es muy discutido, por el riesgo de posible absorción, toxicidad, alergia y generación de posibles resistencias microbianas. Controvertido también es el uso sistemático de soluciones antisépticas como prevención postoperatoria de infección en la herida quirúrgica. Decir al respecto, que actualmente, no se dispone de suficiente información y evidencias sobre la utilidad o no, de esta indicación de los antimicrobianos (antisépticos y antibióticos).