TRATAMIENTO CLÍNICO PREHOSPITALARIO URGENTE
Hay que considerar que todo paciente quemado es, potencialmente, un paciente politraumatizado.
Puesto que en ocasiones la quemadura es consecuencia de un accidente que puede causar otro tipo de lesiones. Así que lo primero es identificar y descartar los problemas que puedan comprometer la vida del paciente. Esto se estandariza en la aplicación del llamado ABC de la reanimación (desde lo 2013 se cambió al CAB en las guías de la American Heart Association); asegurando una adecuada función cardiocirculatoria, vía aérea permeable y función respiratoria (ver algoritmo RCP).
CONSIDERACIONES TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO URGENTE
- Tomar siempre precauciones universales. Se debe considerar el peligro potencial para el rescatador.
- Detener el proceso de combustión.
- Identificar las víctimas, garantizar su rescate y puesta a salvo lo más lejos posible del lugar del suceso, en un lugar seguro y con aire limpio. Si es necesario solicitar ayuda (bomberos, la ambulancia etc.)
- Retirar las ropas, sortijas, relojes, cintos.
- Valoración de las quemaduras. Estimar la SCQ (regla de los 9, regla del 1).
- Enfriamiento de las quemaduras con lo que tengamos a la mano: agua, suero fisiológico o apósitos de gel de agua (esto sería el ideal). Evitar posible hipotermia.
- Si es una quemadura por agente químico continuar con la irrigación hasta llegar al centro hospitalario.
- Si es una víctima por corriente eléctrica, desconectaremos dicha corriente antes de tocar el paciente. Usar material no conductor.
Cubrir las lesiones con apósitos de gel de agua, gasas o toallas empapadas con suero fisiológico o agua limpia.
- No desbridar las flictenas hasta llegar a un lugar adecuado (hospital, centro de salud), excepto en quemaduras de etiología química.
TRATAMIENTO LOCAL DE Las QUEMADURAS
1º GRADO (EPIDÉRMICAS):
Los objetivos del enfriamiento son: neutralizar la acción del agente causal (frenar la acción del calor, diluir y arrastrar las substancias químicas), aliviar el dolor, disminuir la liberación de mediadores inflamatorios.
El uso de agua fría o suero salino produce vasoconstrición y acelera la profundización de la lesión, así como un mayor riesgo de hipotermia. Se debe utilizar a una temperatura de 18-20 ºC (temperatura ambiente). Se debe irrigar la zona o sumergir la zona afectada o colocando unas gasas o paños limpios empapados sobre la zona afectada. Los apósitos de gel de agua son la mejor opción en las quemaduras de origen térmico, la diferencia del resto de los apósitos calman el dolor de forma rápida, no se adhieren y además evitan la hipotermia, por su efecto traje de buzo.
La hidratación de la piel mediante cremas, aceites o geles, es la mejor manera de recuperar la deshidratación de la piel producida por la quemadura. Se aplicará varias veces al día para evitar la sequedad de la piel.
2º GRADO SUPERFICIAL - PROFUNDO (DÉRMICAS) y 3º GRADO (SUBDÉRMICAS):
Sobre la limpieza, las evidencias actuales indican que no hay diferencias significativas entre lavar la quemadura con agua potable, agua con jabón o con suero fisiológico. Solamente cuando exista suciedad visible o alto riesgo de infección (grandes quemados), está indicada una limpieza con agua y jabón o un antiséptico de amplio espectro (clorhexidina al 1 o 2%, o solución de polihexanida al 0,1% más undecilenamidopropil betaína al 0.1 %).
Siempre la temperatura ambiente. Tras el lavado se secará la zona sin fregar para evitar dañar los tejidos viables.
Se debe desbridar las flictenas siempre porque se pueden contaminar a partir de la propia flora bacteriana presente en los anexos cutáneos. Si no se desbrida y no se retira la epidermis desnaturalizada, no se puede hacer una correcta valoración de la quemadura. Por otra parte, el líquido que está en la flictena puede ejercer presión en el lecho de la herida y la quemadura puede seguir profundizando. Si dejamos las flictenas y no desbridamos la epidermis muerta, al aplicar antimicrobianos por vía tópica, estos no podrán actuar en el lecho de la herida. Para desbridar las flictenas podemos hacerlo con unas pinzas y tirar de la epidermis desvitalizada hacia la periferia hasta que rompa. En las palmas de la mano y plantas de los pies, es necesario utilizar material quirúrgico, puesto que la epidermis es mucho más gruesa.
No se debe frotar o cepillar las quemaduras porque:
- Produce dolor, sangrado, disemina gérmenes.
- Destruye las células epiteliales viables que van a ser de ayuda para una reepitelización más rápida y de mejor calidad estética.
Una vez acabada la limpieza y desbridamento de tejidos desnaturalizados, se valora adecuadamente la quemadura y se cubrirá con el apósito más adecuado en ese momento.
TRATAMIENTO TÓPICO PREHOSPITALARIO
Estudios recientes demuestran una mejor evolución, un menor coste y una menor incidencia de infección con una cobertura con apósitos de cura de ambiente húmedo (CAH). Con todo, en determinadas circunstancias, (orografía de la zona, falta de material adecuado), la aplicación de pomadas como la sulfadiazina argéntica al 1 %, puede ser una buena opción.
No hay un producto único ni determinado, si no que dependerá de diversos factores:
- Características de la quemadura (extensión, profundidad, etología, localización).
- Cantidad de exudado de la quemadura.
- Fase evolutiva de la quemadura.
- Fácil de adaptar.
- Atraumático al retirarlo.
- Disponibilidad de material.
Si existe riesgo de infección o signos de colonización crítica o infección (mal olor, celulitis, exudado purulento etc.), o son pacientes de riesgo, tenemos apósitos con plata iónica, plata nanocristalina. Otros apósitos disponibles tienen miel, basándose en la absorción por atracción intramolecular, apósitos con cadexómero iodado etc. Suelen ser apósitos que ejercen un efecto más duradero y efectivo que las pomadas habituales.
No se aconseja el uso de apósitos hidrocoloides en quemaduras profundas. Un apósito hidrocelular de adherencia selectiva y poco agresivo con el lecho de la herida ofrece una cobertura adecuada para cubrir quemaduras superficiales en la fase más exudativa (2-5 primeros días). Después un apósito más fino, ya sea también hidrocelular o hidrocoloide, o un hidrogel en lámina, darán una buena cobertura.
La sulfadiazina argéntica es el agente tópico más utilizado en las unidades de quemados.
Combina la acción de las sulfamidas y de la plata. Es efectiva frente a gram+ y gram-, y es fungicida frente a cándida. Pueden observarse resistencias. La adición de nitrato de cerio a la sulfadiazina elimina las resistencias. Su actividad es corta en cura expositiva, en cura oclusiva, una capa generosa del preparado en crema de sulfadiazina arxéntica con nitrato de cerio puede ser efectiva hasta 24h, aunque se recomienda cambio cada 12 horas en quemaduras profundas extensas.
Tiene capacidad de penetración en la éscara. Los efectos adversos son muy escasos.
Los apósitos de plata son una opción en el tratamiento de la carga bacteriana de la lesión. La plata es bastante segura, tiene acción de amplio espectro, poca toxicidad, y son raras las hipersensibilidades. Se suelen utilizar en niños, puesto que suelen cooperar muy poco, por la comodidad y menor frecuencia de curas que precisan.
El uso de antibioterapia como prevención no está recomendado en ningún tipo de quemadura (ni siquiera en las eléctricas), dado que no existen evidencias que mejoren el pronóstico y pueden crear resistencias.
OTROS CUIDADOS PREHOSPITALARIOS
Es necesario el uso de productos de protección solar en zonas ya epitelizadas con el fin de evitar discromías. El producto para aplicar deberá ser efectivo frente a la radiación ultravioleta tipo A y B.
No existe ningún producto de protección solar que pueda filtrar toda la radiación ultravioleta.
El ideal son productos de protección alta o muy alta. Se recomienda un factor de protección de 50.30
Las zonas lesionadas se deben proteger del sol sobre un año y medio desde la curación. Se evitará dentro de lo posible las horas más potentes de sol.
Si el ojo presenta excesivo dolor, exudado, ulceración u otra patología se debe derivar a oftalmología.
La clorhexidina es el antimicrobiano de elección para prevenir infecciones en la cavidad oral.
Los productos barrera de la mucosa forman una película en la mucosa aliviando el dolor en los estados de inflamación.
MANEJO DEL DOLOR
El dolor puede ser intenso al inicio y de diferente grado durante lo proceso de cicatrización. Las quemaduras dérmicas superficiales suelen ser las más dolorosas. No existe consenso en el ámbito nacional en el manejo del dolor. Su manejo dependerá del equipo responsable. En general suele ser suficiente con paracetamol y/o AINES cada 8 horas o cada 4 horas y alternando los medicamentos.
La agresión térmica altera profundamente la histología, fisiología, bioquímica e inmunología de la piel, tejidos subyacentes y mismo órganos alejados de la injuria primaria, afecta a la microcirculación nutricia de estas estructuras, causa inmunosupresión e insuficiencia orgánica, y puede desencadenar el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Estos eventos causan un incremento en las demandas metabólicas del paciente, afectan la composición corporal y causan trastornos nutricionales graves.
Se debe administrar del 20 al 25 % del aporte calórico en forma de proteínas. Los pacientes que no puedan ingerir, por vía oral, el 75% de las necesidades calóricas y proteicas, se les administrará por sonda.
La glucosa administrada en el soporte nutricional puede disminuir la intensidad de la neoglucogénesis y frenar el catabolismo proteico, y preservar parte de la masa magra muscular.
MATERIAL RECOMENDADO PARA El CUIDADO DE LAS QUEMADURAS
Se puede dividir principalmente en:
Apósitos de cura en ambiente húmedo (CAH)
En nuestra comunidad disponemos de un catálogo con 32 variedades de apósitos de CAH. Vamos ver por familias su uso en las quemaduras:
Pomadas y Cremas.
Sulfadiazina de plata: en quemaduras de segundo y tercer grado, cuando no hay otros materiales o la orografia de la quemadura lo exige. En la cura expositiva estándar se aplica cada 8 o 12 horas. Con cura oclusiva debe ser cada 12 horas.
Sulfadiazina de plata con nitrato de cerio: quemaduras de tercer grado. El cerio permite una gran penetración en la escara. Cura cada 24 horas.
Colagenasa: elimina el tejido desvitalizado. Si no hay exudado se debe acercar hidrogel para potenciar su acción.
Hidratantes: los productos hidratantes servirán para recuperar y mantener la piel, y para evitar el picor.
Productos de protección solar: para proteger las zonas sin epitelio y evitar descoloracións.
Antisépticos
- ClorhexidinaClorhexidina: el antiséptico de elección por su amplio espectro antimicrobiano, siendo activo contra bacterias gram +, gram - y esporas. Su actividad es rápida y la acción duradera. Sus efectos secundarios son escasos, debido a su prácticamente nula absorción por la piel. Es utilizado en quemaduras sucias o en riesgo de infección, y tambien en grandes quemados. Además, es el antiséptico de elección en quemaduras de la cavidad oral.